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Proktologie

Proktologie


Enddarmerkrankungen

In der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden behandeln wir das gesamte Spektrum der proktologischen Erkrankungen. Wir haben speziell dafür eine proktologische Sprechstunde eingerichtet.

Folgende anale Erkrankungen werden hier ausführlicher dargestellt:

Hämorrhoiden

Hämorrhoiden bezeichnet man zunächst einmal Blutgefäßgeflechte, die sich unter der Schleimhaut der Übergangszone zwischen Enddarm und Analkanal befinden. Sie tragen dazu bei, den Darm sicher nach außen abzudichten, die Feinkontinenz zu sichern. Die Blutgefäße in dem Gewebepolster können allerdings aus verschiedenen Gründen sich entzünden, bluten, anschwellen oder nach außen vorfallen und so Beschwerden bereiten. Ist dies der Fall, sprechen wir von einem Hämorrhoidal-Leiden.

Ursachen

Unterschiedliche Faktoren können dazu beizutragen, dass ein Hämorrhoidal-Leiden entsteht.

Als wichtigster Auslöser gelten längeres, vor allem starkes Pressen (hoher intraabdomineller Druck) und Nachpressen beim Stuhlgang – etwa bei einer chronischen Verstopfung. Doch auch eine zu weiche Stuhlkonsistenz wirkt sich ungünstig auf den Enddarm aus. So kann eine häufige Entleerungsfrequenz – zum Beispiel bei längerem Durchfall – die Hämorrhoidal-Geflechte negativ beeinträchtigen. Andere Druckerhöhungen im Bauchraum zum Beispiel durch anhaltenden Husten oder Übergewicht fördern ebenfalls die Entstehung eines Hämorrhoidalleidens. Auch während einer Schwangerschaft können durch den erhöhten Druck im Bauchraum sowie die Lockerung des Gewebes im Beckenboden verstärkt Hämorrhoidal-Beschwerden auftreten.

Generell kann Bindegewebe im Alter an Festigkeit verlieren. Daher häufen sich Hämorrhoiden-Probleme mit zunehmendem Lebensalter. Ferner begünstigen eine ballaststoffarme Ernährung, mangelnde körperliche Bewegung und zu wenig Flüssigkeitszufuhr das Entstehen von Hämorrhoiden. Darüber hinaus vermuten Mediziner eine vererbte Neigung zu Hämorrhoidal-Beschwerden. Das heißt, die Veranlagung zu dieser Erkrankung kann bei manchen Menschen bereits genetisch vorgeprägt sein.

Symptome

Hämorrhoiden können je nach Stadium lästiges Nässen, Jucken, Brennen oder schmerzlosen Blutabgang nach dem Stuhlgang verursachen. Im fortgeschrittenen Stadium bestehen ein Fremdkörpergefühl durch den Prolaps und eine anale Feinkontinenzstörung kann manifest werden. Meist bestehen die Symptome der Patienten bei der proktologischen Erstvorstellung bereits seit vielen Monaten oder Jahren.

Stadieneinteilung des Hämorrhoidalleidens nach Parks

Innere Hämorrhoiden, die auch beim Pressen nicht äußerlich sichtbar werden, können durch lästiges Nässen, Jucken, Brennen oder schmerzlosen Blutabgang nach dem Stuhlgang auffallen und werden dem Stadium I nach Parks zugeordnet. Tritt ein äußerer Prolaps der Hämorrhoiden nur beim Pressen auf und ist in Ruhe spontan reversibel, handelt es sich um ein Stadium II. Das Stadium III nach Parks entspricht dem dauerhaft vorhandenen Prolaps der Hämorrhoide aus dem Analkanal, welcher durch Fingerdruck aber noch korrigiert werden kann. Typische Symptome sind dann ein Fremdkörpergefühl durch den Prolaps, teilweise auch noch häufige Blutabgänge, Nässen und Entzündung sowie eine anale Feinkontinenzstörung. Im Stadium IV ist der Hämorrhoidalprolaps manuell nicht mehr reponierbar.

„Innere und äußere Hämorrhoiden“

Die früher gebräuchliche Einteilung in innere und äußere Hämorrhoiden wurde durch die Stadieneinteilung nach Parks abgelöst. Die Einteilung in Krankheitsgrade hilft uns bei der stadiengerechten Planung einer wirksamen Therapie.


Untersuchungen (Diagnostik)

Oft deuten die Beschwerden bereits auf die Erkrankung hin. Eine körperliche Untersuchung und die Spiegelung des unteren Darmabschnitts ermöglichen uns, eine sichere Diagnose zu stellen. Nach einem ausführlichen Gespräch mit unseren Ärzten in unserer Spezialsprechstunde folgt eine proktologische Untersuchung. Stark ausgeprägte Hämorrhoiden (Stadien II-IV) lassen sich mit bloßem Auge äußerlich erkennen. Zudem lassen sich durch die digital-rektale Untersuchung entzündliche Begleitveränderungen und andere Erkrankungen wie Tumoren, Polypen, eine vergrößerte Prostata oder Abszesse ausschließen. Nur leicht vergrößerte Hämorrhoiden kann man weder äußerlich sehen noch tasten. Mit Hilfe der Analkanalspiegelung (Anoskopie) und der Mastdarmspiegelung (Rektoskopie) lassen sich auch innere Hämorrhoiden im Enddarm (Stadium I) gut darstellen und diagnostizieren. Beide Geräte verfügen über ein Kaltlicht, welches zur Ausleuchtung des Enddarms dient. Sie werden durch den After vorsichtig eingebracht. Die Untersuchungen selbst sind nicht schmerzhaft. Sie dauern nur wenige Minuten und lassen sich ohne Narkose ambulant in der Chirurgischen Poliklinik des Universitätsklinikums Dresden durchführen. Im Regelfall ist eine Vorbereitung des Enddarmes für die Anoskopie nicht notwendig, für die Rektoskopie wird der Enddarm mit einem Klysma gereinigt.

Therapiemöglichkeiten

Eine gesunde ballaststoffreiche Ernährung, ausreichend Flüssigkeit und viel Bewegung verhelfen zu einer geregelten Verdauung und sind der geeignete Weg, um dem Hämorrhoidal-Leiden vorzubeugen.

Was Sie tun können

Gehen Sie erst zur Toilette, wenn Sie wirklich müssen. Pressen Sie nicht und sorgen Sie für einen geregelten Stuhlgang – so lauten unsere wichtigsten Empfehlungen, damit sich Hämorrhoidal-Beschwerden von vornherein umgehen lassen. Dazu ist eine ausgewogene und vor allem ballaststoffreiche Ernährung mit reichlich Obst, Gemüse und Vollkornprodukten essentiell, dazu ausreichend Flüssigkeit, um einen harten Stuhl (Verstopfung) und damit unnötiges Pressen bei der Darmentleerung zu vermeiden. Günstig wirken auch viel körperliche Bewegung wie Wandern oder Radfahren.

Gegen leichte Hämorrhoidal-Beschwerden helfen manchmal lauwarme Sitzbäder - auch mit Zusatz von Kamille oder Eichenrinde - und Ruhe. Entspannungsmaßnahmen senken den erhöhten Spannungszustand des Schließmuskels (Sphinkertonus). Dieser Zustand kann das Hämorrhoidal-Leiden verschlechtern. Auch mit Hilfe von Medikamenten lässt sich der Sphinkerdruck dämpfen. Leichte Beschwerden wie Nässen und Juckreiz lassen sich mit entzündungshemmenden Zäpfchen und Salben aus der Apotheke behandeln. Diese enthalten zum Teil auch örtlich betäubende und gefäßverengende Wirkstoffe. Diese Maßnahmen lindern kurzfristig die Symptome, beseitigen allerdings nicht deren Ursache.

Was wir tun können

Verschiedene Verfahren kommen zur Therapie vergrößerter Hämorrhoiden infrage. Welches für Sie individuell am besten geeignet ist, entscheiden unsere Ärzte gemeinsam mit Ihnen.

Verödung (Sklerosierung)

An der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden führen wir die Sklerosierung im frühen Krankheitsstadium (Stadium I nach Parks) durch. Hierbei wird unter Sicht mit dem Anoskop einen Wirkstoff (Äthoxysklerol 3%) in das Weichgewebe neben oder direkt in die vergrößerten Hämorrhoiden eingespritzt. Dadurch verödet die Hämorrhoide, wird narbig umgebaut und schrumpft.

Gummibandligatur

Bei dieser einfachen Methode streift der Arzt einen kleinen Gummiring über das geschwollene Hämorrhoiden-Gewebe. Das überschüssige Gewebe wird nicht mehr durchblutet und stirbt ab. Nach etwa fünf bis sieben Tagen fällt es – zusammen mit dem Gummiring – einfach ab. Die Gummibandligatur ist ein geeignetes Verfahren im Stadium I-II.


Hämorrhoidalarterienligatur ohne oder mit Rektoanaler Rekonstruktion (HAL mit RAR)

Bei Hämorrhoiden im Stadium II-III ist ein operativer Eingriff in der Regel mit kurzem Klinikaufenthalt nötig. Wir bevorzugen die Hämorrhodalarterienligatur mit rektoanaler Rekonstruktion. Durch eine spezielle Nahttechnik wird die speisende Hämorrhoidalarterie umstochen und der Hämorrhoidalvorfall korrigiert, ohne Gewebe zu entfernen. Für diese Methode wird teilweise auch ein spezielles Anoskop mit Ultraschall-Dopplersonde zur Lokalisation der Hämorrhoidalarterie eingesetzt. Die Operation ist schonend, wir operieren in der für Schmerzen unempfindlichen Zone, allerdings kann es im Verlauf in 20% zum Wiederauftreten der Erkrankung kommen.

Hämorrhoidopexie nach Longo

Bei diesem Verfahren wird mittels eines speziellen Klammernahtgerätes (Zirkularstapler) unmittelbar oberhalb der Hämorrhoiden im Enddarm ein Schleimhautring entfernt (Mukosektomie) und die Wunde zugleich wieder verschlossen. Nur der obere Teil des überschüssigen Hämorrhoiden-Gewebes wird entfernt und der Blutzufluss zu den Hämorrhoidalgeflechten gedrosselt. Außerdem wird der Gewebevorfall aus dem Analkanal wieder zurück in den Enddarm verlagert. Wir operieren in der für Schmerzen unempfindlichen Zone. Als Vorteile dieses Verfahrens gelten weniger Schmerzen und eine schnelle Heilung.

Entfernung der Hämorrhoiden (Hämorrhoidektomie)

Bei fortgeschrittener Krankheit im Stadium IV nach Parks hilft meistens nur das operative Entfernen der stark vergrößerte Hämorrhoiden (Hämorrhoidektomie). Verschiedene offene oder geschlossene Techniken – beispielsweise nach Milligan-Morgan, Parks, Ferguson, Arnold-Fansler - kommen zum Einsatz. Die vergrößerten Hämorrhoiden-Anteile werden dabei unter rückenmarksnaher Betäubung oder einer Allgemeinnarkose entfernt und die Wunde – je nach Technik – ggf. wieder verschlossen. Da die Analschleimhaut äußerst sensibel ist, ist eine adäquate Schmerztherapie nach der Operation essentieller Bestandteil der Behandlung. Nach der Operation ist eine Stuhlregulation und die offene Wundbehandlung mit Ausduschen der Analregion, Sitzbädern und antiseptischen Verbänden notwendig – die komplette Wundheilung gelingt meist innerhalb von 4-8 Wochen.

Zusammenfassend erfordert die Therapie des Hämorrhoidalleidens ein beschwerde- und stadiengerechtes Vorgehen unter Berücksichtigung des einzelnen Patienten und seiner Begleiterkrankungen. Betroffene sollten professionelle Hilfe zunächst bei Ihrem Hausarzt suchen. Unsere Proktologen in der Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden stehen Ihnen als kompetente Ansprechpartner gern zur Verfügung.


Mastdarmvorfall (Rektumprolaps)

Bei einem Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) tritt entweder die gesamte Mastdarmwand in die Darmlichtung oder durch den After nach außen. Mediziner unterscheiden mehrere Schweregrade. Bei leichten Formen (Stadium I) fällt die Mastdarmwand lediglich nach innen vor, ohne aus dem Anus herauszuragen (innerer Prolaps). In schwereren Fällen tritt der gesamte Mastdarm entweder nur beim Pressen (Stadium II) oder auch in Ruhe (Stadium III) aus dem Anus. Es können unterschiedlich lange Strecken von 1 bis ca. 15 Zentimetern vorfallen. Je nach Schweregrad, Beschwerdebild und Patientenkriterien richten wir unsere Behandlung aus, da die unterschiedlichen Formen unterschiedliche Therapieansätze benötigen.

Ursachen

Bestimmte anatomische Gegebenheiten und eine übermäßige Lockerung der Enddarmaufhängung im Bereich des Kreuzbeins können einen Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) begünstigen. Ursachen sind unter anderem eine schwache Beckenbodenmuskulatur und andere Faktoren wie die Erschlaffung des Schließmuskels (Analsphinkter) oder gynäkologische Eingriffe. Oftmals lässt sich die Erkrankung – aufgrund mehrdeutiger Symptome – nicht auf Anhieb erkennen. Das trifft besonders auf die leichtere Form zu, bei welcher der Darm nicht aus dem Anus hervortritt.

Symptome

Ein Mastdarmvorfall (Rektumprolaps) führt oft dazu, dass die Betroffenen ihren Darm nicht mehr vollständig entleeren können. Zugleich verspüren sie einen wiederkehrenden Stuhldrang und haben ein Druckgefühl im kleinen Becken, insbesondere im Stehen. Auch Juckreiz im Analbereich und leichtere Schmerzen am Steiß können auf einen Mastdarmvorfall hinweisen. Tritt der Mastdarm aus dem Anus aus, haben Betroffene häufig funktionelle Beschwerden. Es entwickelt sich eine Stuhlinkontinenz, bei der unwillkürlich Gas und Stuhl abgehen. Außerdem finden sich Absonderungen von Blut und Schleim durch Entzündungen und Druckgeschwüre („nasser Anus“). Frauen sind in besonderem Maße betroffen, weil ihr Beckenboden durch Schwangerschaften und (Mehrlings-)Geburten stärker belastet wird als bei Männern. Dadurch kann eine Beckenbodeninsuffizienz entstehen. Daher lassen sich bei Frauen nach dem 50. Lebensjahr häufig auch andere Erkrankungen wie eine Vorwölbung des Mastdarmes in die Scheide (Rektozele), eine Vorwölbung der Harnblase in die Scheide (Zystozele) oder ein Gebärmuttervorfall mit dem Mastdarmvorfall in Verbindung bringen. Daran schließt sich mitunter eine Harninkontinenz an.

Untersuchungen  (Diagnostik)

Die Untersuchung beginnt mit einem ausführlichen Gespräch. Bei der anschließenden klinischen Untersuchung kann man oft eine erste Blickdiagnose stellen. Denn bei einem kompletten Mastdarmvorfall stülpt sich gerötetes Darmgewebe durch den Anus nach außen.

Im Zweifelsfall kann ein Pressmanöver die Erkrankung eindeutig zutage fördern. Die weitere körperliche Untersuchung sowie eine Spiegelung des Analkanals, Enddarms und des Dickdarms gehören zu den Routineuntersuchungen, um einen Tumor und andere Erkrankungen ausschließen zu können.

An der Chirurgischen Universitätsklinik Dresden stehen folgende diagnostische Verfahren zur Verfügung:

Analkanalspiegelung (Anoskopie)

Mit Hilfe der Analkanalspiegelung (Anoskopie) lässt sich der Analkanal, welcher durch den Schließmuskeldruck ansonsten schwer einsehbar ist, gut darstellen und diagnostizieren. Es wird vorsichtig durch den After eingebracht. Die Untersuchung selbst ist nicht schmerzhaft. Sie dauern nur wenige Sekunden und läßt sich ohne Narkose ambulant in der Chirurgischen Poliklinik des Universitätsklinikums Dresden durchführen. Im Regelfall ist eine Vorbereitung des Enddarmes für die Anoskopie nicht notwendig.

Mastdarmspiegelung (starre Rektoskopie)

Mit der Rektoskopie untersuchen wir die Schleimhaut des Mastdarmes, welcher oberhalb des Analkanals liegt und etwa 16 cm lang ist. Für die Rektoskopie wird der Enddarm mit einem Klysma gereinigt.

Dynamische Becken-Magnetresonanztomographie (MRT)

Mit der dynamischen Becken-MRT-Untersuchung können wir strukturelle und funktionelle Erkrankungen der Beckenorgane und des Beckenbodens optimal darstellen. Alle Grade eines Prolaps sind gut beurteilbar. Die Untersuchung, für welche sie ein Kontrastmittel gespritzt bekommen, dauert etwa 30 bis 45 Minuten und erfordert ihre Mitarbeit. Durch zusätzliche Aufnahmen während des Pressens erhalten wir einen Einblick in Ihre Beckenbodenfunktion.

Ultraschalluntersuchung des Mastdarms (endorektale Sonographie)

Die endorektale Sonographie wird gezielt im Analkanal und Mastdarm durchgeführt. Damit können auch tiefer gelegene Strukturen bis in den Millimeterbereich genau dargestellt werden. Manchmal gelingt nur mit dieser Methode eine eindeutige Diagnose.

Radiologische Untersuchung (Defäkographie)

Eine Funktionsstörung der Darmentleerung lässt sich prinzipiell auch mit einer Defäkografie nachweisen, welche heutzutage aber durch die dynamische Becken-MRT-Untersuchung abgelöst wurde und kaum noch notwendig ist. Das ist eine spezielle Untersuchung, bei der ein Kontrastmittel durch einen Einlauf verabreicht wird. Damit lassen sich Einstülpungen und Aussackungen im Enddarm visualisieren.

Schließmuskeldruckmessung (anorektale Manometrie)

Mit der anorektalen Manometrie wird der Druck im Analkanal und Enddarm gemessen und man kann damit die Funktion ihres Schließmuskels und die Koordination mit der Beckenbodenmuskulatur präzise bestimmen. Mögliche Störungen lassen sich so gut erkennen.

Zusätzliche Verfahren wie die Ableitung der Nervenleitgeschwindigkeit des peripheren Pudendusnerven mittels Elektromyographie (EMG) können uns spezielle Fragestellungen zur Ursache einer Stuhlinkontinenz beantworten.

Therapiemöglichkeiten

Die Behandlung eines Mastdarmvorfalls reicht von der Stuhlregulierung bis zur Operation. Das Vorgehen hängt davon ab, wie stark der Vorfall ist und wie gut die Aufhängung des Darms noch funktioniert. Grundsätzlich ist das Ziel einer chirurgischen Behandlung, den Vorfall zu beheben und damit die anatomischen Grundvoraussetzungen zu schaffen, welche eine effiziente Beübung und Koordination zwischen den verschiedenen Strukturen ermöglichen.

Wir teilen die chirurgischen Eingriffe in zwei Gruppen ein. In die erste Gruppe fallen die Ansätze, die Abschnitte des vorgefallenen Mastdarms entfernen. Das heißt: Überschüssiges Darmgewebe wird operativ abgetragen. Zur zweiten Gruppe gehören die Eingriffe, die das Bindegewebe des Enddarms umliegend befestigen (Pexie). Beide können kombiniert werden. Die Eingriffe lassen sich entweder vom After oder der Bauchhöhle aus durchführen. An der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Uniklinikum Dresden führen wir mit guten Erfolgen stadienadaptiert durch den After eine Rektumvollwandresektion mittels Klammernahtgerät (STARR) oder eine transanale Rektosigmoidresektion nach Altemeier durch. Notwendige Bauchoperationen führen wir meist minimalinvasiv per Bauchspiegelung (laparoskopisch) durch. Dabei wird der Enddarm aus der Kreuzbeinhöhle gelöst, gestreckt und am Kreuzbein mit Nähten fixiert (Rektopexie). Auf die Einpflanzung eines Kunststoffnetzes kann dabei meist verzichtet werden. Oft wird der vorgeschaltete Dickdarmabschnitt, das Sigma, bei der Operation mitentfernt, um die Verstopfung langfristig wirkungsvoll zu behandeln (Resektionsrektopexie nach Frykman-Goldberg). Liegt zusätzlich auch eine Ausstülpung der Mastdarmwand in die Scheide vor (ventrale Rektozele), so führen wir simultan zur zusätzlichen Verstärkung eine hintere Scheidenplastik durch.

Welcher Eingriff für Sie der Beste ist, entscheiden Sie gemeinsam mit Ihrem behandelnden Arzt. Er informiert Sie zu den zahlreichen chirurgischen Möglichkeiten an unserer Klinik und zeigt Ihnen die jeweiligen Vor- und Nachteile auf. In den meisten Fällen bessert die Korrektur des Mastdarmvorfalles die Kontinenz und Verstopfung der Betroffenen. Zwar sind ein Rückfall oder Nebenwirkungen der Operation möglich, in der täglichen Praxis kommen wir aber in aller Regel zu sehr guten Ergebnissen. Unsere Proktologen in der Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden stehen Ihnen als kompetente Ansprechpartner gern zur Verfügung.


Afterriss (Analfissur)

Eine Analfissur ist ein Riss in der sehr empfindlichen Haut des Analkanals (Anoderm). Die meisten Analfissuren verlaufen in Längsrichtung zum Analkanal und treten zum Steißbein hin auf. Die Einrisse können oberflächlich sein, manchmal reichen sie aber auch bis dicht an den darunter liegenden Schließmuskel. Männer und Frauen jeden Alters können betroffen sein, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. Und 40. Lebensjahr. Mediziner unterscheiden akute Analfissuren von chronischen – länger als 6 Wochen bestehenden – Analfissuren.

Ursachen

Wird die anale Schleimhaut stark beansprucht oder überdehnt, kann sie einreißen. Die Beschaffenheit des Stuhls spielt dabei eine große Rolle. Bei Menschen, die an Verstopfung und hartem Stuhlgang leiden, treten Afterrisse häufiger auf. Starkes Pressen beim Stuhlgang erhöht die Gefahr, dass die sensible Innenhaut des Analkanals, das Anoderm, verletzt wird. Andererseits begünstigt auch Durchfall die Entstehung einer Analfissur. Ein weiterer Risikofaktor ist ein Hämorrhoidalleiden im fortgeschrittenen Stadium, weil die anale Schleimhaut dann bereits geschädigt ist und somit noch leichter einreißen und bluten kann. Auch Infektionen, eine verminderte Durchblutung der Analhaut, Analverkehr oder eine verkrampfte Schließmuskulatur können zu einem Afterriss führen.

Sekundäre Analfissuren

Neben den primären Fissuren sprechen Mediziner auch von sekundären Analfissuren. Sie treten unter anderem als Folge einer Grunderkrankung auf. So führt etwa Morbus Crohn zu Einrissen im Analkanal.

Die meisten akuten Fissuren heilen spontan nach einigen Tagen ab. Tritt keine Heilung ein, liegt dies meist daran, dass sich Betroffene in einem Teufelskreis wiederfinden: Da eine Analfissur starke Schmerzen während und nach der Stuhlentleerung bereitet, kommt es häufig zu verhaltenem Stuhlgang. Der Stuhl verhärtet und die bereits bestehende Wunde reisst immer wieder ein. Die Analfissur kann sich vertiefen. Das wiederum verstärkt die Schmerzen und führt zu einer Verkrampfung der Schließmuskulatur. Außerdem wird die anale Schleimhaut durch die erhöhte Muskelspannung schlechter durchblutet. Der Heilungsprozess verlangsamt sich. Das Ergebnis: ein nicht heilendes Geschwür, das sich unter Umständen bakteriell entzünden kann. Dieser Teufelskreis muss durchbrochen werden.

Symptome

Für gewöhnlich ruft ein akuter Afterriss (Analfissur) starke Schmerzen bei und nach der Stuhlentleerung hervor. Häufig beschreiben die Betroffenen diese als brennend oder stechend. Die Schmerzen können gleich nach dem Stuhlgang wieder verschwinden, aber auch stundenlang anhalten. Zudem machen sich die Einrisse in der analen Schleimhaut durch hellrote Blutflecken auf dem Toilettenpapier oder im Stuhl bemerkbar. Zusätzlich kann der After jucken oder nässen. Bei der chronischen Fissur sind die Beschwerden geringer ausgeprägt.


Untersuchungen  (Diagnostik)

Für viele Betroffene ist der Hausarzt zunächst der erste Ansprechpartner. Er kann sie in unsere Spezialsprechstunde für Enddarmerkrankungen (Proktologie). Oft lässt sich schon im Erstgespräch durch das charakteristische Beschwerdebild mit starken Schmerzen bei der Stuhlentleerung eine Analfissur vermuten. Sicherheit bringt dann in den meisten Fällen bereits die Untersuchung des äußeren Analbereiches, bei welcher der Längseinriss sichtbar wird. Reicht diese Untersuchung nicht aus, tastet der Arzt den Analkanal vorsichtig mit dem Finger aus, dazu erhalten die Betroffenen eine lokale Betäubung. Die Spiegelung des Analkanals (Anoskopie) ist zur Diagnosesicherung oft nicht unbedingt notwendig und wird nur bei weniger ausgeprägten Schmerzen durchgeführt.

Therapiemöglichkeiten

Ein akuter Afterriss (Analfissur) lässt sich meist konservativ mittels konsequenter Regulierung des Stuhlganges, Schmerzmitteln und Lokaltherapie zur Verminderung des Schließmuskeldruckes behandeln. Der oben beschriebene Teufelskreis kann so meist durchbrochen werden. Chronische Fissuren bedürfen mitunter eines chirurgischen Eingriffs.

Medikamentöse Behandlung und Ernährung

Um jegliche Anstrengung beim Stuhlgang zu vermeiden, sollten Patienten ihre Verdauung anregen. Das erreichen sie, indem sie reichlich Flüssigkeit trinken, sich bewegen und genügend Ballaststoffe zu sich nehmen. Auch verträgliche Abführmittel (Laxantien) wie zum Beispiel Milchzucker können dazu beitragen. Ziel ist dabei ein weicher geformter Stuhlgang, der den Analkanal ohne Verletzung passieren kann. Verursachen häufige Durchfälle eine Analfissur, kann die Stuhlqualität durch eine medikamentöse Behandlung verbessert werden.

Außerdem lassen sich über eine sorgfältige Analhygiene nach dem Stuhlgang spätere Komplikationen der Analfissuren vermeiden. Dazu gehören etwa das Ausduschen der Analregion mit Wasser und/oder lauwarme Sitzbäder.

Ein akuter Afterriss (Analfissur) lässt sich mit speziellen Salben behandeln. Die Mittel enthalten zum Teil lokal betäubende Substanzen (topische Anästhetika), die die Schmerzen lindern. Es kommen Wirkstoffe zum Einsatz, die den Schließmuskel entspannen und gleichzeitig die Durchblutung fördern. Salben, die Arzneistoffe wie Nitroglyzerin oder Kalziumantagonisten enthalten, können die Fissur auf diese Weise oft ausheilen. Proktologen verschreiben mitunter auch die Therapie mit einem Analdehner, welcher nach längerfristigem Gebrauch schrittweise zu einer Entspannung und Erweiterung des Analkanals beitragen kann. Lokale Injektionen in den Analschließmuskel mit einem neuromuskulären Blocker (Botulinumtoxin) können für eine mittelfristige Entspannung des Anus ebenso hilfreich sein.

Zusätzlich zu den genannten lokal betäubenden Medikamenten ist für eine ausreichende Schmerztherapie oft vorübergehend die regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln erforderlich.

Jede medikamentöse Therapie sollte mindestens über vier bis acht Wochen fortgeführt werden. Erst dann kann sie – je nach Entzündung und Tiefe des Einrisses – ihre Wirkung zeigen. Wir empfehlen Ihnen entsprechende proktologische Nachkontrollen, da in Einzelfällen Heilungsstörungen eintreten können und sich eine chronische Fissur entwickelt. Unserer Erfahrung nach kann auch bei chronischen Fissuren mit konsequenter Umsetzung oben genannter konservativer Maßnahmen zum großen Teil eine Abheilung erreicht werden.

Chirurgische Eingriffe

Lässt sich mithilfe der konservativen Therapie die Analfissur nicht zur Abheilung bringen oder besteht eine chronische Analfissur mit ausgeprägter Vernarbung und Sekundärveränderungen wie Analpolyp, Vorpostenfalte oder Fistel, sollte eine operative Behandlung erfolgen.

Submuköse Exzision nach Gabriel

Bei der nach dem deutschen Proktologen Gabriel benannten submukösen Exzision wird die Analfissur und sämtliches erkranktes Gewebe unter Schonung des Schließmuskels komplett entfernt. So wird ein sauberer Wundgrund für eine optimale Heilung geschaffen. Nach der Operation erfolgt die offene Wundbehandlung mittels Ausduschen der Analregion mit Wasser und/oder lauwarmen Sitzbädern, antiseptischen Verbänden, Stuhlregulation und adäquater Schmerztherapie. Die Wundheilung ist in aller Regel etwa nach 6 -12 Wochen abgeschlossen.

Welche Therapie für Sie konkret die Beste ist, entscheiden unsere Ärzte nach ausführlicher Untersuchung und vertrauensvoller Beratung mit Ihnen. Analfissuren sind häufig, eine schmerzhafte und langwierige Heilungsstörung kann bei rechtzeitiger Diagnosestellung und effizienter Behandlung meist vermieden werden. Betroffene sollten professionelle Hilfe zunächst bei Ihrem Hausarzt suchen. Unsere Proktologen in der Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden stehen Ihnen als kompetente Ansprechpartner gern zur Verfügung.


Periproktitischer Abszess/ Analabszess/ Anorektalabszess

Ein periproktitischer Abszess ist eine akute eitrige Gewebseinschmelzung in der Analregion. Die starke lokale Schmerzhaftigkeit macht eine schnelle Behandlung erforderlich. Analabszesse können oberflächlich gelegen sein, häufig liegen sie aber tiefer neben dem oder im Schließmuskel. Gelegentlich treten sogar oberhalb des Beckenbodens neben dem Enddarm sogenannte pararektale Abszesse auf. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.

Ursachen

Häufigste Ursache ist eine Entzündung der sogenannten Proktodealdrüsen, die in der Übergangszone zwischen Enddarm und Analkanal in das Darmlumen münden. Davon abzugrenzen sind Abszesse bei schwerer Hauterkrankung (z.B. Acne inversa), chronisch entzündlicher Darmerkrankung (z.B. M. Crohn), Störungen des körpereigenen Abwehrsystems (z.B. durch HIV, Leukämie), oder sehr viel seltener bei bösartigen Erkrankungen (Enddarmkrebs) oder durch spezifische Erregern (z.B. Tuberkulose).

Mikrobiologisch lässt sich meist eine Mischflora aus Darm- und Hautkeimen als Auslöser der Erkrankung nachweisen.

Symptome

Für gewöhnlich führt ein Analabszess zu einer über wenige Tage zunehmenden schmerzhaften Schwellung der Analregion. Teilweise sind eine lokale Überwärmung und Rötung sichtbar sowie Fieber und allgemeines Krankheitsgefühl vorhanden. Wenn ein Abszess sich bereits spontan entlastet, tritt eitrig-blutiges Sekret aus.

Untersuchungen  (Diagnostik)

Das charakteristische Beschwerdebild mit den starken Schmerzen führt in der Regel zur Akutvorstellung. Der Befund ermöglicht in vielen Fällen eine Blickdiagnose des Chirurgen, je nach Abszesslokalisation kann die Analregion aber äußerlich völlig unauffällig aussehen. Abszesse zwischen den Schließmuskelschichten (intersphinktäre Abszesse) sind oft erst zu erkennen, wenn der Arzt den Analkanal vorsichtig mit dem Finger austastet.

Bei der Blutuntersuchung werden in der Regel erhöhte Entzündungswerte nachgewiesen.

Spiegelungen des Analkanals (Anoskopie) oder Enddarmes (Rektoskopie) liefern im Akutstadium nur geringe Zusatzinformationen und werden auch wegen der Schmerzen nicht routinemäßig durchgeführt. Bei unklaren Befunden helfen uns im Einzelfall verschiedene Schnittbildverfahren (Endosonographie in Narkose, Computertomographie CT und Magnetresonanztomographie MRT), bei Ihnen die richtige Diagnose zu stellen und die beste Therapie zu planen.

Therapiemöglichkeiten Notfallmäßige Chirurgische Abszessentlastung

Mit der Diagnose eines Analabszesses besteht die Indikation zur notfallmäßigen operativen Entlastung. In Allgemein- oder Regionalanästhesie wird je nach Abszesslokalisation der gesamte Abszess entfernt (Exzision) oder nur eröffnet (Inzision und Drainage). Angrenzende gesunde Strukturen – insbesondere der Schließmuskel – müssen dabei geschont werden. Eine ausreichend weite Eröffnung des Abszesses schafft optimale Bedingungen für die Heilung und verhindert eine erneute Abszess- oder Fistelbildung. Wenn durch eine vorsichtige innere Untersuchung von Enddarm und Analkanal in Narkose (Proktoskopie) eine sondierbare Fistel als Ursache des Abszesses nachgewiesen wird, sollte diese je nach genauem Fistelverlauf zum Beispiel mit einer Fadendrainage versorgt werden.

Nach der Operation erfolgt die offene Wundbehandlung mittels Ausduschen der Analregion mit Wasser und/oder lauwarmen Sitzbädern, antiseptischen Verbänden, Stuhlregulation und adäquater Schmerztherapie. Die Wundheilung ist in aller Regel nach etwa 4 -12 Wochen abgeschlossen. Wir empfehlen regelmäßige Nachkontrollen bis zum Abschluss der Wundheilung, da erst danach eine mögliche Fistelbildung sicher ausgeschlossen werden kann.

Unsere Proktologen in der Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden stehen Ihnen als kompetente Ansprechpartner gern zur Verfügung.


Analfisteln

Eine Analfistel stellt im Gegensatz zum zuvor beschriebenen Abszess die chronische Verlaufsform einer Infektion in der Analregion dar. Analfisteln werden entsprechend ihres anatomischen Verlaufs in Bezug zum Schließmuskel in verschiedene Gruppen unterteilt. Der Fistelverlauf ist häufig zwischen den Schließmuskelschichten (intersphinktär), durch den gesamten Schließmuskel (transsphinktär) oder oberflächlich (subkutan, subanodermale oder submukös) gelegen. Selten sind Fistelverläufe mit Anteilen oberhalb des Beckenbodens (suprasphinktär, extrasphinktär), diese Fisteln sind besonders schwerwiegend. Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.

Ursachen

Häufigste Ursache ist – wie auch bei der akuten Form des Analabszesses - eine Entzündung der sogenannten Proktodealdrüsen, die in der Übergangszone zwischen Enddarm und Analkanal in das Darmlumen einmünden. Davon abzugrenzen sind Fisteln bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung (z.B. M. Crohn), Störungen des körpereigenen Abwehrsystems (z.B. durch HIV, Leukämie), oder sehr viel seltener bei bösartigen Erkrankungen (Enddarmkrebs) oder durch spezifische Erregern (z.B. Tuberkulose). Keine eigentliche Analfisteln sind Entzündungen der Analregion durch schwere Hauterkrankungen (z.B. Acne inversa oder Furunkel).

Symptome

Für gewöhnlich führt eine Analfistel zu einer über Wochen wiederkehrenden eitrigen Absonderung, Nässen und Juckreiz der Analregion. Teilweise wird auch stuhliges Sekret abgesondert und eine Stuhlinkontinenz von den Patienten beschrieben. Aus der Krankengeschichte sind häufig Abszessentlastungen und andere Voroperationen bekannt.

Untersuchungen  (Diagnostik)

Das chronische Beschwerdebild führt in der Regel zur Vorstellung beim Hausarzt, der sie gern in die Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden überweisen kann. Je nach Fistellokalisation sieht Ihr Arzt schon während der äußerlichen Untersuchung der Analregion eine äußere Fistelöffnung mit Sekretion, die sondierbar ist. Wenn der Arzt den Analkanal vorsichtig mit dem Finger austastet, kann er gelegentlich am Übergang zwischen Enddarm und Analkanal die innere Fistelöffnung bereits detektieren. Durch die Spiegelung des Analkanals (Anoskopie) kann die innere Fistelöffnung gesehen und gegebenenfalls auch sondiert werden – besser ist der Fistelverlauf durch die proktologische Untersuchung in Narkose und Füllung der Fistel mit einer Farbstofflösung zu verfolgen.

Eine Darmspiegelung (Koloskopie) wird je nach Beschwerdebild zum Ausschluss einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung durchgeführt. Bei unklaren Befunden, insbesondere bei Rezidivabszessen und komplexen Fistelverläufen, helfen uns verschiedene Schnittbildverfahren (Endosonographie, Computertomographie CT und Magnetresonanztomographie MRT), bei Ihnen den korrekten Fistelverlauf zu bestimmen und dadurch die beste Therapie für Sie zu planen.

 

Therapiemöglichkeiten

Chirurgische Fistelsanierung

Mit der Diagnose einer Analfistel besteht die Indikation zur operativen Sanierung, um einerseits die Beschwerden des Patienten zu beheben, andererseits ein Fortschreiten der Entzündung zu verhindern und der – wenn auch äußerst seltenen - Entwicklung von bösartigen Tumoren in einer Fistel vorzubeugen.

In Allgemein- oder Regionalanästhesie wird zunächst nochmals eine genaue proktologische Untersuchung vorgenommen und je nach Fistelverlauf die Fistel versorgt. Zur Auswahl stehen vielfältige operative Möglichkeiten: die Fistelspaltung (Fistulotomie), die komplette Fistelentfernung (Fistulektomie), ein Verschluss der inneren Fistelöffnung mit Schleimhaut- oder Vollwandverschiebeläppchen, eine Faden- oder Gummizügeldrainage. Wir führen bei geeignetem Fistelverlauf auch innovative Techniken wie einen Fistelverschluss mit einem sich langfristig in das Gewebe integrierenden biologischen oder synthetischen Pfropfen (Plugverschluss), oder die chirurgische Unterbindung des Fistelganges zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel (Ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT) durch.

Bei komplizierten Analfisteln, die durch Morbus Crohn verursacht wurden, können wir eine Stammzelltherapie anbieten. In Ausnahmefällen kann dies auch bei rektovaginalen Fisteln erfolgen. Bei dieser sehr schonenden Therapie wird der Fistelkanal gereinigt, die innere Fistelöffnung im Darm per Naht verschlossen und die Fistel mit mesenchymalen Stammzellen (MSC) umspritzt. Als Voraussetzung für die Therapie mit mesenchymalen Stammzellen gilt eine Kontrolle der Krankheitsaktivität des Morbus Crohn im übrigen Darm.

Nach der Operation erfolgt je nach OP-Technik häufig die offene Wundbehandlung mittels Ausduschen der Analregion mit Wasser und/oder lauwarmen Sitzbädern, antiseptischen Verbänden, Stuhlregulation und adäquater Schmerztherapie. Die Wundheilung ist in aller Regel etwa nach 4 -12 Wochen abgeschlossen. Wir empfehlen regelmäßige Nachkontrollen bis zum Abschluss der Wundheilung, da erst dann eine sichere Abheilung der Fistel bestätigt werden kann.

Zusammenfassend steht uns ein breites Spektrum an operativen Möglichkeiten zur Verfügung, so dass wir für jeden einzelnen Patienten und je nach konkretem Fistelverlauf die für Ihren Schließmuskel schonendste und sicherste Methode zum Einsatz bringen. Fistelrezidive sind zwar trotzdem möglich, in der täglichen Praxis erreichen wir aber gute Ergebnisse. Unsere Proktologen in der Chirurgischen Poliklinik der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden stehen Ihnen als kompetente Ansprechpartner gern zur Verfügung.