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Umfangreiche Informationen zum Thema "Riech- und Schmeckstörungen"

Thomas Hummel1, Antje Müller1 und Basile Landis2
Universitäts-HNO Kliniken Dresden1 und Genf2


Inhaltsverzeichnis

Anatomie und Physiologie der verschiedenen chemorezeptiven Systeme im Nasen-RachenraumDas olfaktorische System
Das trigeminale System

Das gustatorische System

Das vomeronasale System
Kodierung olfaktorischer InformationErfassung der Riechfunktion
Psychophysische Methoden

Elektro-Olfaktogramm

evozierte Potentiale

FMRT / PET

Definition von RiechstörungenQuantitative Riechstörungen
Qualitative Riechstörungen

Symptome und Ursachen
Riechen und Lebensqualität
Inzidenz von Riechstörungen

Sinunasale Ursachen

Postviraler Riechverlust

Posttraumatische Riechstörung

Neurodegenerative Ursachen

Idiopathische Genese

Seltenere Ursachen
Prognose von RiechstörungenTherapie von Riechstörungen
Chirurgische Therapie

Sinunasale Riechstörungen

Postvirale u. posttraumatische RS

Weitere Therapieansätze
Literatur

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Anatomie und Physiologie der verschiedenen chemorezeptiven Systeme im Nasen-Rachenraum

Das olfaktorische System

Verglichen mit anderen sensorischen Modalitäten weist das olfaktorische System einige Besonderheiten auf: (1) Die Mehrzahl der olfaktorischen Fasern projiziert ungekreuzt auf ipsilaterale Hirnareale; (2) die meisten olfaktorischen Fasern umgehen den Thalamus und (3) projizieren bereits im frühen Verlauf direkt zu piriformem Cortex, Amygdala und entorhinalem Cortex, welche in die Verarbeitung von Emotionen und Erinnerungen involviert sind (Anderson et al., 2003; Small et al., 2003). Dieser Unterschied in der zentralen Anatomie wird als mitverantwortlich für den emotionalen Charakter vieler olfaktorischer Gedächtnisinhalte angesehen (Herz, 2000) . Auch konnte bisher kein eigentlicher „olfaktorischer Cortex“ beim Menschen identifiziert werden, wobei allerdings in zahlreichen Arbeiten auf die Bedeutung der orbitofrontalen Rindenareale bei der Verarbeitung der olfaktorischen Information hingewiesen wurde (z.B. (Zatorre et al., 1992)).

Das trigeminale System

Das trigeminale System ist für die somatosensorische Innervation der Mund- und Nasenschleimhaut verantwortlich (Temperatur, Schmerz, Berührung). Die trigeminale Bahn ist wesentlich an der Wahrnehmung von Gerüchen beteiligt, da fast alle bekannten Duftstoffe (Doty et al., 1978; Elsberg et al., 1935; von Skramlik, 1926) - zumindest in höheren Konzentrationen – neben der olfaktorischen Aktivierung auch eine trigeminal vermittelte Empfindung verursachen.

Die psychophysische Testung des intranasalen trigeminalen Systems gestaltet sich insgesamt komplexer als die olfaktorische Messung. Hintergrund ist die Tatsache, daß die olfaktorische Schwelle einer Substanz stets niedriger als die trigeminale ist, womit olfaktorische Einflüsse bei der Testung der intranasalen trigeminalen Chemosensorik unvermeidbar sind. Wird einseitig saubere Luft angeboten und auf der anderen Seite gleichzeitig ein Geruch wahrgenommen, so ist das olfaktorische System unfähig, die Geruchsquelle zu lokalisieren (Kobal et al., 1989; von Skramlik, 1926). Im Gegensatz dazu kann der Ort trigeminaler Aktivierung festgestellt werden. Diesen Unterschied macht man sich bei der trigeminalen Testung zunutze: Durch die Untersuchung der Fähigkeit zur Lateralisierung von Gerüchen ist es möglich, ein Maß für die intranasale chemosensorische Sensibilität zu erhalten, die über den N. trigeminus vermittelt ist (Hummel, 2000).

Olfaktorisches und trigeminales System sind eng miteinander verknüpft (Cain, 1974; Cain and Murphy, 1980; Hummel and Livermore, 2002). So weisen Patienten mit Riechverlust eine deutliche Schwächung der trigeminalen Sensibilität auf (Gudziol et al., 2001; Hummel et al., 1996a). Vice versa wird in der älteren Literatur zu trigeminaler Transsektion ein Einfluß auf die olfaktorische Funktion diskutiert (Krause, 1895).

Das gustatorische System

Das gustatorische System stellt die fünf Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig, bitter und „umami“ (der Geschmack von Glutamat (Chaudhari and Kinnamon, 2001; Ikeda, 2002; Ikeda et al., 1995b)). Das molekularbiologische Wissen über die Geschmacksrezeptoren ist erst wenige Jahre alt. So werden die meisten Geschmacksqualitäten nicht ausschließlich über einen einzigen Rezeptortyp vermittelt, sondern verschiedenartige Rezeptoren tragen z.B. zur Empfindung des süßen Geschmacks bei. Spezifische Rezeptoren gibt es möglicherweise auch für andere Geschmacksmodalitäten, wie den metallischen Geschmack, oder den fettigen Geschmack (Gilbertson et al., 2000; Kim et al., 2004).

Die gustatorischen Rezeptorzellen mit den Geschmacksrezeptoren befinden sich in Geschmacksknospen, welche wiederum in den makroskopisch sichtbaren Zungenpapillen liegen. Die höchste Dichte der Geschmacksknospen findet sich in Zunge und Gaumen; ihr Vorkommen wird jedoch in der gesamten Mundhöhle, dem Hypopharynx und dem subglottischen Larynx beschrieben (Witt et al., 2003). Schmeckzellen besitzen die Fähigkeit zur Regeneration (Beidler and Smallman, 1965). Die nervale Versorgung der Schmeckrezeptoren erfolgt durch die Nn. lingualis, glossopharyngeus und vagus. Dabei werden die vorderen zwei Drittel der Zunge durch den N. lingualis innerviert, der über die Chorda tympani Fasern des N. facialis leitet, während N. glossopharyngeus und N. vagus das hintere Drittel der Zunge sowie Hypopharynx und Larynx versorgen. Geschmacksfasern projizieren zu ipsilateralen Hirnarealen. Eine wichtige Relais-Station ist dabei der Nucleus tractus solitarii (Heckmann et al., 2003).

Das vomeronasale System

Eine beidseits am unteren Nasenseptum befindliche Schleimhauttasche wird nach ihrem Erstbeschreiber (Cuvier, 1811; Jacobson et al., 1998) als Teil des „Jacobsonschen Organ“ bezeichnet. Bei vielen Spezies hat dieses vomeronasale Organ (VNO: bestehend aus vomeronasalem Epithel, Nerv und akzessorischem Bulbus olfactorius) die Funktion, Pheromon-Effekte zu vermitteln (Karlson and Lüscher, 1959), wobei als Pheromon ein chemisches Molekül bzw. eine chemische Verbindung bezeichnet wird, welche von einem Vertreter einer Spezies sezerniert wird und bei anderen Vetretern derselben Spezies zu spezifischen physiologischen, verhaltensbezogenen und endokrinologischen Effekten führt (Dorries et al., 1997; Schaal et al., 2003). Während der Nachweis über Funktion und biologische Relevanz des VNO bei den meisten Tieren erbracht werden konnte, wird die funktionelle Bedeutung dieses Organs beim Menschen noch diskutiert (Meredith, 2001). Einige Autoren berichten über neuronale Aktivität im vomeronasalen Epithel (Monti-Bloch and Grosser, 1991); andere Untersuchungen stellen keine Funktion des VNO beim erwachsenen Menschen fest, mit fehlendem vomeronasalem Nerv und fehlendem akzessorischen Bulbus olfactorius (Knecht et al., 2003a; Knecht et al., 2003b; Witt et al., 2002; Witt et al., 2000). Das VNO findet sich darüber hinaus nur bei etwa 60% der Bevölkerung (Knecht et al., 2001; Witt et al., 2002).

In einigen wenigen Veröffentlichungen werden pheromon-ähnliche Effekte beim Menschen beschrieben [(Savic et al., 2001; Stern and McClintock, 1998). Auch sind verschiedene vomeronasal-ähnliche Rezeptorgene im menschlichen Genom gefunden worden, wobei zumindest eines (V1r) im olfaktorischen Epithel exprimiert wird (Rodriguez et al., 2000). Obwohl keine Klarheit über die Funktionsfähigkeit dieser Rezeptoren besteht, deuten die Befunde darauf hin, daß mutmaßliche „menschliche Pheromone“ über das olfaktorische System wirken.

Kodierung olfaktorischer Information

Olfaktorische Rezeptoren (OR) werden beim Menschen in ca. 1 % des Genoms bzw. mit ca. 1000 Genen verschlüsselt (Buck and Axel, 1991). Während die Maus etwa 850 dieser Gene exprimiert und der Rest lediglich Pseudogene darstellt, besitzt der Mensch mit der Expression von ca. 350 Genen weitaus weniger funktionierende ORs (Gilad et al., 2003). Obwohl dies einen Funktionsverlust darstellt, wird die simple Gleichung „weniger Rezeptoren = weniger Funktion“ gegenwärtig diskutiert. Beim Menschen findet sich nämlich eine ausgeprägte Erhaltung anscheinend besonders wichtiger OR (Gilad et al., 2003; Gilad et al., 2004), wobei die genaue Funktion dieser OR allerdings noch unbekannt ist.

Potentielle OR-Bindungsstellen sowie die topographische Organisation und Verteilung der OR innerhalb des olfaktorischen Epithels wurden teilweise identifiziert (Strotmann et al., 1994; Vassar et al., 1993). Aus der Vielzahl der OR wird von jedem ORN lediglich eines exprimiert (Vassar et al., 1994). ORN, die denselben Rezeptor exprimieren, projizieren mit ihren Axonen auf symmetrisch angeordnete Glomeruli in den Bulbi olfactorii (Axel, 1995). Somit existiert eine glomeruläre „Landkarte“ im Bulbus, welche Hunderte, zu sämtlichen im olfaktorischen Sinnesepithel exprimierten OR korrespondierende Glomeruli enthält. Molekularen und elektrophysiologischen Untersuchungen zufolge zeigen die OR typischerweise keine Selektivität für einzelne Duftstoffe, sondern verschiedene Duftstoffe binden mit unterschiedlicher Affinität an einen OR (Araneda et al., 2000; Zhao et al., 1998). Jeder Duftstoff wird also entsprechend seinen chemischen Eigenschaften nicht nur von einem, sondern in der Regel von mehreren OR erkannt. Dies führt wiederum auf der Ebene der Glomeruli zu einem speziellen Aktivierungsmuster für jeden einzelnen Duftstoff (Uchida et al., 2000). Dieses geruchsspezifische Aktivierungsmuster gilt als die Grundlage der Qualitätskodierung von Gerüchen (Malnic et al., 1999).

Erfassung der Riechfunktion

Die Testung des Riechverfahrens ist mithilfe psychophysischer Verfahren möglich, die auf die Mitarbeit des Probanden angewiesen sind (sog. „subjektiver“ Tests) bzw. auf Techniken beruhen, deren Ergebnis weitestgehend von der Testperson unabhängig sind (sog. „objektive“ Verfahren). Selbsteinschätzungen zur olfaktorischen Funktion werden als ausgesprochen unzuverlässig angesehen, so daß zur Bestimmung der Riechfunktion Testverfahren unerläßlich sind (Landis et al., 2003b).

Neben der Erfassung der Riechfunktion sind in der Untersuchung von Patienten mit Riechstörungen natürlich die gründliche Anamnese, die endoskopische Untersuchung der Nase oder das Ergbnis bildgebender Verfahren (MRT, CT) von zentraler Bedeutung (Huttenbrink, 1997; Seiden, 1997a), worauf hier aber nicht gesondert eingegangen wird.

Psychophysische Methoden zur olfaktorischen Testung

Die Riechtestung basiert darauf, Reaktionen auf einen olfaktorischen Reiz zu interpretieren. Der im Vergleich zu „objektiven“ Testverfahren wohl wertvollste Vorteil in der täglichen Klinikroutine ist die schnelle Durchführbarkeit, welche psychophysische Tests als Screeningmethoden für olfaktorische Störungen auszeichnet (Hummel et al., 2001). Mit Hilfe umfangreicherer Testbatterien ist auch eine differenzierte Beurteilung der Riechstörung möglich.

Was auch immer ein Riechtest beinhaltet, er sollte sich zumindest durch Reliabilität bei der Unterscheidung von Anosmikern, Hyposmikern und Normosmikern auszeichnen. Somit sollte das jeweilige Verfahren auf normativen Daten beruhen, welche an großen Kollektiven gesunder bzw. kranker Individuen gewonnen wurden. Anforderungen an einen brauchbaren Test schließen den Vergleich mit Ergebnissen anderer Testverfahren sowie eine gute Reproduzierbarkeit ein. Diese Kriterien werden von wenigen weltweit erhältlichen Tests erfüllt (Cain et al., 1988; Doty et al., 1984; Hummel et al., 1997b; Kobal et al., 1996; Kondo et al., 1998). Die überwiegende Mehrzahl der Testverfahren wird den Anforderungen an einen modernen Riechtest, insbesondere hinsichtlich Validität und Reproduzierbarkeit, nicht gerecht (z.B. (Lecanu et al., 2002)). Zu den am besten validierten Tests gehören der UPSIT („University of Pennsylvania Smell Identification Test“) (Doty et al., 1984), der CCCRC-Test (Test des „Connecticut Chemosensory Clinical Research Centers”) (Cain et al., 1988) und die „Sniffin’ Sticks“ (Hummel et al., 1997b; Kobal et al., 1996; Kobal et al., 2000).

Die meisten Tests basieren auf der „forced-choice“ Methode. Ein Duftstoff wird in überschwelliger Konzentration dargeboten, und die Testperson muß sich für eine mögliche Antwort aus einer vorgegebenen Antwortauswahl zu entscheiden. Bei Identifikationstests wird dem Probanden z.B. Rosenduft als Riechprobe vorgelegt und er wird aufgefordert, aus den Antwortmöglichkeiten „Banane“, „Anis“, „Rose“ und „Flieder“ den Zutreffenden auszuwählen. Das Endergebnis des „forced-choice“ Tests entspricht der Summe der richtig identifizierten Gerüche. Diese Geruchsidentifikationstests sind die am weitesten verbreitetste Untersuchungsmethode (Briner and Simmen, 1999; Cain et al., 1988; Doty et al., 1984; Hummel et al., 1997b; Kobal et al., 1996; Kondo et al., 1998), wohl aufgrund der einfachen Verständlichkeit. Die meisten auf dieser Technik basierenden Tests erfordern die Identifikation von 16-40 Gerüchen, wobei die Ergebnisse um so verläßlicher sind, je mehr Gerüche getestet werden. Identifikationsverfahren sind in durch einen relativ engen kulturellen Bezug gekennzeichnet. So beinhalten die in Nordamerika verwendeten Tests Duftstoffe, die den meisten Europäern ungeläufig sind (z.B. „root beer“, „maple syrup“ oder „wintergreen“). Für ein realistisches Testergebnis ist es daher erforderlich, die zu testenden Gerüche der kulturellen Herkunft des Patienten anzupassen (Ho et al., 2002).

Daneben werden häufig Tests zur Bestimmung der Wahrnehmungsschwelle und der Geruchsdiskrimination eingesetzt. Zur Schwellenbestimmung werden wiederholt auf- und absteigende Konzentrationen desselben Duftstoffes dargeboten, und die zuletzt richtig erkannte Konzentration wird als Wahrnehmungsschwelle festgelegt (Ehrenstein and Ehrenstein, 1999). Das Grundprinzip anderweitiger Verfahren basiert z.B. auf logistischer Regression (Lotsch et al., 2004). Die Untersuchung der Diskrimination folgt der sogenannten „three alternative forced-choice“ Methode. Dabei sind zwei von je drei dargebotenen Gerüchen identisch. Aufgabe der Testperson ist es, den unterschiedlichen Duft herauszufinden. Die Schwellen- und Diskriminationstests sind im Prinzip nonverbale Untersuchungen. Weiterhin sind sie wiederholt einsetzbar - was die mehrfache Anwendung von Identifikationstests aufgrund des Erlernens der Begriffe erschwert.

Die Ergebnisse von Identifikations- und Diskriminationsuntersuchungen werden im allgemeinen als Ausdruck der zentralen olfaktorischen Verarbeitung angesehen, während Schwellentestungen eher die periphere olfaktorische Funktion widerspiegeln. Dementsprechend wurde von verschiedenen Autoren (Frasnelli et al., 2002; Hawkes and Shephard, 1993; Hornung et al., 1998; Jones-Gotman and Zatorre, 1988b; Koss et al., 1987; Koss et al., 1988) angenommen, daß bei Patienten mit einer Einschränkung der zentralnervösen Verarbeitung der Geruchsinformation eine selektive Diskriminations- und Identifikationsstörung besteht, während sich die Riechschwelle als normal erweist. Diese Theorie einer speziellen Befundkonstellation, welche als pathognomonisch für „zentrale“ olfaktorische Störungen gilt, erscheint äußerst attraktiv; in der Realität haben jedoch die meisten Studien solche typischen pathologie-assoziierten Muster nicht belegen können (Daum et al., 2000; Mesholam et al., 1998). Die einzige verläßliche und auch wiederholt auftretende Befundkonstellation bei olfaktorischen Störungen ist die bei Patienten mit chronischen sinunasalen Problemen nachgewiesene niedrige Riechschwelle bei gleichzeitig normaler Identifikations- und Diskriminationsleistung (Klimek et al., 1998).

Trotz der beträchtlichen Hintergrundliteratur und der klinischen Praktikabilität besitzen die psychophysischen Tests einen entscheidenden Nachteil. Im Falle einer ungenügenden Mitarbeit durch den Patienten gestaltet sich die Interpretation des Testergebnisses schwierig bzw. sie wird sogar unmöglich. Dies trifft bei Simulanten durch bewußte Verweigerung der Mitarbeit sowie bei dementen, bewußtlosen oder unerfahrenen Patienten zu. Um auch in solchen Fällen Informationen über das Riechvermögen zu erhalten, ist die Durchführung „objektiver“, von der Kooperation der Probanden relativ unabhängiger Tests erforderlich.

Elektrophysiologische / bildgebende Verfahren

Elektro-Olfaktogramm

Elektro-Olfaktogramme (EOG) sind elektrische Potentiale des olfaktorischen Epithels in Folge einer olfaktorischen Reizung, wobei eine Elektrode unter endoskopischer Sicht auf dem Riechepithel platziert wird. Das EOG repräsentiert die Summe der Generatorpotentiale der ORN. Während das EOG in der olfaktorischen Forschung am Tiermodell wiederholt eingesetzt wurde (Ottoson, 1956) , existiert lediglich eine Handvoll Veröffentlichungen, die sich mit dem menschlichen EOG befassen. Das EOG wurde u.a. genutzt, um die dominante Rolle des ZNS bei der Gewöhnung an Gerüche darzustellen (Hummel et al., 1996b), die Ausdehnung des olfaktorischen Epithels funktionell zu beschreiben (Leopold et al., 2000), die spezielle topographische Verteilung der ORN darzustellen, die Expression der ORN als Antwort auf wiederholte Duftstoffexposition zu beweisen (Wang et al., 2004) oder um gewisse Düfte als Antagonisten an olfaktorischen Rezeptoren (Spehr et al., 2004) zu charakterisieren. Eine systematische Nutzung des EOG bei Patienten mit olfaktorischer Störung ist jedoch bisher nicht erfolgt. Dies ist auch in gewissem Maße der topographischen Spezifität der EOG-Antworten zuzuschreiben; d.h. das EOG auf Reizung mit bestimmten Duftstoffen kann nur von bestimmten Orten abgeleitet werden. Damit wird die Geruchsempfindung einer Person nicht immer durch eine EOG-Antwort widergespiegelt. Ausserdem muß ein EOG nicht immer einen Geruchseindruck reflektieren. So können EOG bei Patienten mit kongenitaler Anosmie (Rawson et al., 1995) abgeleitet werden, oder sie sind bereits ab einem gewissen Konzentrationsbereich nachweisbar, obwohl der Proband noch nichts riecht (Hummel et al., 1997a). EOGs können jedoch entscheidend zur Klärung pathologischer Prozesse auf Ebene des olfaktorischen Epithels beitragen.

Chemosensorisch (olfaktorisch) evozierte Potentiale

Die olfaktorisch evozierten Potentiale (CSEP, chemosensorisch evozierte Potentiale) sind aus dem EEG abgeleitete, polyphasische Signale, welche durch die Aktivierung kortikaler Neurone und der konsekutiven Generierung elektro-magnetischer Felder (Picton and Hillyard, 1988) entstehen. Da das EEG ein relativ verrauschtes Signal darstellt, welches die Aktivität vieler kortikaler Neurone enthält, muß eine Extraktion der CSEP aus dieser Hintergrundaktivität erfolgen, eine Verbesserung des Signal/Rausch-Verhältnisses ist notwendig. Die klassische Herangehensweise (Finkenzeller, 1965) basiert auf der Mitteilung individueller Antworten auf olfaktorische Stimuli, durch die zufällige Aktivitäten wegfallen, alles überzufällig häufige jedoch herausgemittelt wird. Die jeweiligen Reize werden typischerweise mit steilem Anstieg (<20 ms) in einer kontrollierten, monotonen Umgebung gesetzt, so daß mit dem Reizbeginn die Aktivität möglichst vieler corticaler Neurone synchronisiert wird.

Die Attraktivität der CSEP beruht darauf, dass sie (1) direkte Korrelate der neuronalen Aktivierung darstellen – im Gegensatz zur funktionellen Bildgebung z.B. bei der FMRT, dass sie (2) die extrem hohe zeitliche Auflösung bieten, dass sie (3) die Möglichkeit zur Untersuchung der sequentiellen Verarbeitung der olfaktorischen Information bieten und (4) ihre Ableitung von der Mitarbeit bzw. Reaktion des Individuums relativ unabhängig ist, was z.B. bei der Untersuchung von Kindern oder Aphasikern von Vorteil ist.

Basierend auf einer von Kobal entwickelten Methode (Kobal, 1981; Kobal and Plattig, 1978) werden die Duftstoffe bei der CSEP-Ableitung intranasal appliziert. Um Artefakte durch Aktivierung mukosaler Mechano- und Thermorezeptoren und damit unspezifische, trigeminale Antworten auszuschalten, werden die Gerüche in einen ständig fließenden Luftstrom eingebettet. Im Gegensatz zum Hören oder Sehen sind als Antwort auf olfaktorische Stimuli bisher keine frühen Potentiale (s.a.(Kobal and Hummel, 1991)), sondern nur die Ableitung von „late nearfield“ Potentialen beschrieben worden. Die Gipfel letzterer werden in zwei Gruppen eingeteilt. So verschlüsseln frühere Gipfel wie N1 eher exogene Reizcharakteristika, während spätere als endogene Komponenten bezeichnet werden. Das heißt konkret, daß frühe Komponenten Intensität oder auch Qualität des Reizes verschlüsseln (z.B. „Was ist das für ein Reiz?“), spätere Komponenten sich dagegen z.B. mehr auf die Vetrautheit des Reizes beziehen (z.B. „Was bedeutet dieser Reiz?“) (Donchin et al., 1986; Krauel et al., 1998; Pause et al., 1996b; Picton and Hillyard, 1988).

Bei der Ableitung werden die Oberflächenelektroden an den Mittellinienpositionen Fz, Cz und Pz pseudounipolar gegen die Referenzelektroden A1/2 an den Ohrläppchen geschaltet. Die Mitregistrierung von Zwinkerartefakten erfolgt über Fp2. Computergesteuerte EEG-Aufzeichnungen mit Abtastfrequenzen von 250 Hz laufen in einem Zeitrahmen von 500 ms vor bis 1500 ms nach Reizung ab (Hummel et al., 2000). Hinsichtlich der topographischen Verteilung der evozierten Potentiale ergibt sich ein charakteristisches Amplitudenbild mit einem zentroparietalen Maximum für die Amplituden N1 und P2 (Kobal et al., 1992) (vgl. (Lorig et al., 1996; Murphy et al., 1998; Pause et al., 1996a)).

Mit Hilfe magnetencephalographischer Techniken (Williamson and Kaufman, 1987) führten Kobal und Mitarbeiter eine Serie von Experimenten zur Frage der Generierung chemosensorisch evozierter Potentiale durch. Dabei konnten die kortikalen Generatoren einer Antwort auf trigeminale Stimulation mit CO2 im sekundären somatosensorischen Kortex lokalisiert werden [(Hari et al., 1997; Huttunen et al., 1986) . Olfaktorische Reizung aktiviert dagegen die anterior-zentralen Anteile der Insula, den parainsularen Kortex sowie den Sulcus temporalis superior (Ayabe-Kanamura et al., 1997; Kettenmann et al., 1996; Kettenmann et al., 1997).

Ein wichtiges Anwendungsgebiet der CSEP liegt in der klinischen Olfaktometrie, zur Diagnosestellung olfaktorischer Defizite. Das Verfahren (Kobal and Hummel, 1991) umfaßt dabei die Ableitung der Potentiale nach olfaktorischer (z.B. H2S, Phenylethylalkohol) und trigeminaler (z.B. CO2) Stimulation. Bei sämtlichen untersuchten Anosmikern konnten bisher nach Stimulation mit CO2 trigeminale CSERPs nachgewiesen werden, wobei die Amplituden signifikant niedriger als bei gesunden Kontrollen ausfielen (Hummel et al., 1996a; Kobal and Hummel, 1988). Im Gegensatz dazu ließen sich nach Stimulation mit H2S bzw. Vanillin keine olfaktorisch evozierten Potentiale nachweisen (Kobal and Hummel, 1998). Damit besitzen CSERP-Ableitungen u.a. einen erheblichen Informationsgehalt bei der Untersuchung von Simulanten. Das Verfahren wurde mittlerweile von der Arbeitsgemeinschaft Olfaktologie / Gustologie der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde als etablierte Testmethode anerkannt (Hummel et al., 2000; Welge-Lussen, 1999).

FMRT / PET

Die jüngsten Fortschritte auf dem Gebiet der Bildgebung eröffneten die Möglichkeit zur detaillierten Untersuchung der funktionellen Topographie des olfaktorischen Systems beim Menschen (Kettenmann et al., 2001; Savic, 2002; Zald and Pardo, 2000). Dabei kommen im wesentlichen drei Techniken zur Anwendung: die Positronenemissionstomographie (PET) (z.B. (Kareken et al., 2004; Savic and Berglund, 2004; Small et al., 1997) , das funktionelle MRT (FMRT) (Anderson et al., 2003; Poellinger et al., 2001; Sobel et al., 2000) und das auf der Magnetenzephalographie basierende „magnetic source imaging“ (MSI) (Ayabe-Kanamura et al., 1997; Kettenmann et al., 1996).

Während bioelektrische Felder eine direkte Reflexion der elektrophysiologischen Abläufe darstellen, spiegeln PET und FMRT entweder Veränderungen des Blutflusses oder des Metabolismus wider, welche als Epiphänomene neuronaler Aktivität zu betrachten sind. Andere wesentliche Unterschiede zwischen diesen Techniken beziehen sich auf die räumliche und zeitliche Auflösung. Alle drei Verfahren werden in der Erforschung grundlegender Abläufe, z.B. von olfaktorisch induzierten Emotionen, dem Geruchsgedächtnis, der Mechanismen beim Schnüffeln (Sobel et al., 1998) sowie alters- und geschlechtsbezogener Differenzen der Riechfunktion (Yousem et al., 1999b) eingesetzt. Diese faszinierenden Techniken benötigen jedoch noch weitere Standardisierung, um eine ausreichende Relevanz für routinemäßige Untersuchungen im klinischen Alltag zu erlangen.

Definition von Riechstörungen

Obwohl kontrovers diskutiert, hat sich die Einteilung in qualitative und quantitative Riechstörungen als hilfreich in der klinischen Routine erwiesen. Die Einteilung basiert hauptsächlich auf den anamnestischen Angaben der Patienten und den psychophysischen Untersuchungsergebnissen.

Quantitative Riechstörungen

Normosmie / Hyposmie / Anosmie: Normosmie ist die subjektiv als normal empfundene Riechleistung. Normosmikern erkennen die überwiegende Mehrzahl von Duftstoffen in einem Riechidentifikationstest. Hyposmie beschreibt den Abfall der Riechfunktion, und Anosmie den vollständigen Verlust des Riechvermögens. Neben den kompletten Anosmien werden spezifische Anosmien angegeben, bei denen nur bestimmte Duftstoffe nicht wahrgenommen werden bei unveränderter Sensibilität gegenüber den übrigen Gerüchen (Amoore, 1977). Der Begriff „funktionelle Anosmie“ (Kobal et al., 2000) bezeichnet einen Zustand, in dem zwar möglicherweise einige wenige Gerüche wahrgenommen werden können, diese Fähigkeiten aber nicht ausreichen, um im Alltag eine nützliche (Rest-)Riechfunktion zu gewährleisten.

Qualitative Riechstörungen

Der Terminus „Qualitative Riechstörungen“ reflektiert die qualitativ veränderte Wahrnehmung von Geruchseindrücken. Häufig, wenn auch nicht notwendigerweise, ist damit eine quantitative Störung assoziiert.

Eine Parosmie beschreibt die verzerrte Wahrnehmung von Gerüchen in Gegenwart einer Reizquelle. Oder anders ausgedrückt: Parosmien werden durch Gerüche ausgelöst. Insbesondere im Anschluß an Infektionen oder auch posttraumatisch kommt es häufig zum Auftreten von Parosmien. Typischerweise werden dabei die meisten Düfte als unangenehme Gerüche wahrgenommen. Beispielsweise riecht der vertraute Kaffeeduft nach Jauche. Eine genaue Erklärung für diese zur Anosmie führenden molekularen Veränderungen gibt es derzeit nicht, auch der Ort der Entstehung von Parosmien (Bulbus olfactorius vs. zentrale olfaktorische Strukturen) ist unklar. Klinisch bedeutsam ist, daß die meisten Parosmien über einen Zeitraum von Monaten schwächer werden und bei 50% der Patienten nach 2 Jahren ganz verschwinden.

Eine Phantosmie beschreibt die Wahrnehmung von Gerüchen in Abwesenheit einer Reizquelle. Phantosmien treten am häufigsten nach Trauma oder Infektion auf. In der Regel werden unangenehme Gerüche wahrgenommen. Streßbezogene Phantosmien wurden berichtet (Kaufman et al., 1988). Ähnlich wie bei der Parosmie sind sowohl die molekularen Veränderungen als auch der Entstehungsort der Phantosmie ungeklärt. Wie auch Parosmien bilden sich Phantosmien über Jahre hinweg zurück.

Symptome und Ursachen von Riechstörungen

Riechen und Lebensqualität

Riechstörungen bzw. sogar der völlige Verlust des Riechvermögens bringen eine weitaus geringere Behinderung mit sich als Blindheit oder Gehörlosigkeit. Neueste Studien heben die Änderung der Lebensqualität als Folge der Riechstörung hervor (Miwa et al., 2001; Temmel et al., 2002). Obwohl längst nicht alle Patienten mit Riechverlust wegen einer Abnahme der Lebensqualität medizinische Hilfe suchen, so kommt es doch bei vielen von ihnen zu gefährlichen Situationen, z.B. durch den Genuß verdorbener Speisen, das Nicht-Bemerken von Rauch oder ausströmendes Gas (Santos et al., 2004) (Überblick bei (Hummel and Nordin, 2004)).

Inzidenz von Riechstörungen

Erste Untersuchungen zur Epidemiologie von Riechstörungen wurden mit Fragebögen und einfachen Riechtests durchgeführt, wobei sich eine Prävalenz von 1-3 % ergab (Hoffman et al., 1998; Wysocki and Gilbert, 1989). Nachfolgende, detailliertere Untersuchungen zeigten, dass olfaktorische Erkrankungen einerseits viel häufiger jüngere Leute betreffen als bisher angenommen und andererseits die meisten An- und Hyposmiker entweder ihre Riechstörung gar nicht realisieren oder sich offensichtlich zu wenig beeinträchtigt fühlen, um einen Arzt zu konsultieren. Gegenwärtig geht man davon aus, daß ca. 5 % der Bevölkerung eine Anosmie aufweisen (Brämerson et al., 2004; Landis et al., 2004; Murphy et al., 2002), die keinen Bezug zu chronischen nasalen Erkrankungen besitzt. Dabei zeigt sich die höchste Inzidenz in der Altersgruppe über 65 Jahre mit einer mehr als 50%igen Inzidenz von Riechstörungen in der Gruppe der über 80-jährigen, wobei jedoch bereits bei den 45-65jährigen die Anosmie erstaunlich weit verbreitet ist. Ähnliche Relationen gelten für das Auftreten der Hyposmie; ca. 20 % der Bevölkerung weisen leicht- oder mittelgradige Riechdefizite auf (Brämerson et al., 2004; Landis et al., 2004; Murphy et al., 2002).

Häufige Ursachen

Zu den Hauptursachen von Riechstörungen zählen die sinunasalen, die postviralen, die posttraumatischen und die neurodegenerativen Erkrankungen (Deems et al., 1991; Quint et al., 2001; Seiden and Duncan, 2001) . Mittels einer Befragung im deutschsprachigen Raum (Damm et al., 2004) wurde festgestellt, dass die häufigsten Ursachen von Riechstörungen sinunasaler Natur sind (72%), gefolgt von postviralen (11%) und posttraumatischen (5%) Riechstörungen.

Sinunasale Ursachen

Die größte Patientengruppe, welche mit Riechstörungen vorstellig wird, bilden Personen mit sinunasalen Problemen. Seit langem ist klar, daß eine nasale Polyposis durch die resultierende mechanische Obstruktion der Nasenhöhle und dem damit eingeschränkten Luftstrom die Riechleistung beeinträchtigt (Hotchkiss, 1956; Klimek et al., 1998; Landis et al., 2003a; Seiden, 1997b; Seiden and Duncan, 2001). Bei anderen sinunasalen Erkrankungen, wie der allergischen und der unkomplizierten chronischen Rhinosinusitis, konnten ebenfalls leichte Einschränkungen der Riechfunktion nachgewiesen werden (Apter et al., 1995; Stuck et al., 2003), was auf Funktionsstörungen im olfaktorischen Epithel hinweist (Lanza and Kennedy, 1997). Im Gegensatz zum posttraumatischen und postviralen Riechverlust zeigen diese Patienten selten Par- oder Phantosmien.

Tritt bei symptomatischen Patienten keine Besserung unter medikamentöser Therapie mit Corticosteroiden/Antibiotika auf (s.u.), können mit der endoskopischen Sinuschirurgie gute Erfolge erzielt werden (Briner et al., 2003; Damm et al., 2003). Es wird jedoch ebenfalls über eine Verschlechterung in der Riechschwellentestung im Anschluß an die Prozedur berichtet (Hosemann et al., 1993; Rowe-Jones and Mackay, 1997). Als ursächlich dafür können verschiedene Mechanismen mit persistierender Schleimhautentzündung bzw. –ödem im Bereich des olfaktorischen Epithels angenommen werden (Downey et al., 1996) Zusätzlich zum postoperativen Ödem tragen lokale Polypen, Narben- und Granulationsgewebe zur fehlenden Besserung der Riechfunktion bei (Min et al., 1995). Bei Patienten mit einer langjährigen chronischen Rhinosinusitis geht man auch von einer entzündlichen Affektion der Riechschleimhaut sowie einer koexistierenden, irreversiblen Schädigung der olfaktorischen Rezeptoren nach rekurrenten Infekten aus (Jafek et al., 1990b) . Als Ausdruck dieser Prozesse kann es bei der chronischen Rhinosinusitits zur Degeneration des olfaktorischen Epithels und nachfolgendem Ersatz durch respiratorisches Epithel kommen (Lee et al., 2000) . Schließlich besteht bei der endoskopischen Sinuschirurgie das mögliche Risiko iatrogener Verletzungen des olfaktorischen Epithels durch extensive Ethmoidektomie (Jafek et al., 1994).

Postviraler Riechverlust

Der Riechverlust nach Infektion der oberen Luftwege (sog. „postvirale“ Riechstörungen) ist eine Hauptursache für Veränderungen der olfaktorischen Funktion. Anamnestisch geht typischerweise eine Erkältungsepisode voraus, während der es zum Verlust des Riechvermögens kommt, was den Patienten jedoch initial nicht sonderlich beunruhigt. Erst wenn ein bis zwei Monate nach Verschwinden der sinunasalen Symptome die Riechfunktion immer noch nicht zurückkehrt, werden die meisten Patienten mißtrauisch. Dann sind sie gewöhnlich an dem Punkt angelangt, wo sie entweder beim Hausarzt, beim HNO-Facharzt ode beim Neurologen medizinische Hilfe suchen.

Leider existieren nur vereinzelte Studien zu Epidemiologie und Prognose des postviralen Riechverlustes (Duncan and Seiden, 1995; Faulcon et al., 1999; Jafek et al., 1990b; Sugiura et al., 1998). Es feheln auch verläßliche Daten zum auslösenden Agens für diese Riechstörungen. Nicht einmal die Frage ist geklärt, ob die Toxizität viral oder bakteriell bedingt oder – i.S. einer Autoimmunantwort – auf die Immunreaktion gegen das olfaktorische Epithel zurückzuführen ist. Einige Autoren machen eher virale als bakterielle Infektionen für die olfaktorischen Störungen verantwortlich und beobachteten ein häufigeres Auftreten von Dysosmien nach Infektionen im Sommer (Sugiura et al., 1998) . Weiterhin scheinen Frauen über 45 Jahre prozentual häufiger als Männer betroffen zu sein (Hummel et al., 2002; Quint et al., 2002; Sugiura et al., 1998), womit sich die Frage nach dem potentiell protektiven Effekt der Östrogene auf das olfaktorische System stellt (Dhong et al., 1999). Dieser Ansatz wird erzeit diskutiert (Hughes et al., 2002; Landis et al., 2004).

Klinisch ist es von Bedeutung, bei Patienten mit postinfektiöser An- oder Hyposmie an die Entwicklung einer Parosmie zu denken und auch die Patienten dahingehend zu informieren. Eine Parosmie, die Verzerrung von Geruchsempfindungen ins Unangenehme, tritt meist 2-6 Monate nach der Infektion auf, obwohl sie auch direkt im Anschluß an den Infekt vorkommt. Die Inzidenz von Parosmien ist wahrscheinlich höher als bisher angenommen, da viele Patienten diese Störung ihrem Arzt gegenüber nicht erwähnen (Frasnelli and Hummel, 2004; Frasnelli et al., 2003; Portier et al., 2000). Nach unserer klinischen Erfahrung (Hummel et al., 2004) leiden bis zu 25 % der Patienten mit postviralen Riechstörungen an Parosmie bzw. Phantosmie (s.u.).

Posttraumatische Riechstörung

Posttraumatische Riechstörungen werden am häufigsten mit okzipitalen Traumen in Verbindung gebracht; zu Schädigungen nach lateraler Gewalteinwirkung ist die Datenlage nicht eindeutig.

Obwohl der posttraumatische Riechverlust bereits Ende des 19. Jahrhunderts erstmals beschrieben wurde, schenkte man ihm – wie übrigens auch den meisten anderen Riechstörungen – wenig systematische Beachtung (Legg, 1873). Eine Ursache dafür kann in der eher nebensächlichen Bewertung olfaktorischer Störungen bei schwerst polytraumatisierten Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes gesehen werden. Der Riechverlust korreliert mit der Schwere des Traumas (Sumner, 1964; Yousem et al., 1999a; Zusho, 1982), obwohl betont werden muß, daß eine beträchtliche interindividuelle Variabilität hinsichtlich der Vulnerabilität olfaktorischer Strukturen besteht (Delank and Fechner, 1996; Sumner, 1964). Mitunter kann schon ein geringgradiges Trauma zur Anosmie führen, während schwerste Gehirnverletzungen das Riechvermögen unversehrt lassen können. Die Filae olfactoriae stellen wahrscheinlich die am häufigsten von Verletzungen betroffenen Anteile des olfaktorischen Systems dar. So führen „coup-contre-coup“-Läsionen oder ein Abriß der Filae olfactoriae zu Anosmie oder Hyposmie (Delank and Fechner, 1996). Es wurde jedoch ebenfalls die Affektion zentraler Strukturen, wie z.B. des orbitofrontalen Cortex und des Gyrus rectus beschrieben (Yousem et al., 1999a).

Ähnlich der Situation, wie sie bei postviralen Riechstörungen gefunden wird, neigen auch Patienten mit posttraumatischen Riechstörungen dazu, einige Monate nach dem Trauma eine Parosmie oder Phantosmie zu entwickeln. Typischerweise werden die klinischen Veränderungen des Riechvermögens erst mit einer gewissen Latenz bemerkt. So beginnen die Patienten meist einige Wochen nach dem Trauma, wenn die vordergründigen Verletzungen verheilt und die Patienten entlassen sind, über Schmeck- und Riechverlust zu klagen.

Neurodegenerative Ursachen

Olfaktorische Störungen sind ein prominentes Symptom beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) und werden bei 80-90 % dieser Patienten beobachtet. Erste größere Studien zum Riechvermögen mit validierten klinischen Tests liegen erst wenige Jahre zurück und bescheinigten den IPS-Patienten einen signifikanten Riechverlust unabhängig von Krankheitsstadium, Dauer und Schwere der Symptomatik (Ansari and Johnson, 1975; Doty et al., 1988; Ward et al., 1983) . Während auch ein reduziertes Schnüffelvolumen zum Riechverlust beizutragen scheint (Sobel et al., 2001) , konnte durch die Messung evozierter Potentiale nach passiver olfaktorischer Reizdarbietung eindeutig die Betroffenheit des olfaktorischen Systems beim IPS belegt werden (Barz et al., 1997; Hawkes and Shephard, 1998) .Im Gegensatz zur üblichen psychophysischen Messung ließ sich mit der Potentialmessung eine Progression des Riechverlustes im Verlauf der IPS-Erkrankung nachweisen. Dem entsprechen Ergebnisse von post-mortem Untersuchungen des Bulbus olfactorius IPS-Erkrankter, bei denen ein deutlicher Neuronenverlust und eine Infiltration mit Lewy-Körperchen in Korrelation zu Dauer und Schwere der Erkrankung aufgezeigt werden konnte (Pearce et al., 1995).

Das Riechdefizit beim IPS wird so verläßlich aufgefunden, daß wir von einem Kardinalsymptom der Erkrankung sprechen können (Mesholam et al., 1998). Anders ausgedrückt: Wurde ein Patient mit normalem Riechvermögen der Diagnose IPS zugeordnet, muß dies Anlaß zu weiterer Diagnostik geben (Hawkes, 2004; Hawkes et al., 1999). Weiterhin ist beim Riechverlust von einem Frühsymptom – wenn nicht sogar Erstsymptom – des IPS auszugehen, dessen diagnostische (und differentialdiagnostische) Relevanz noch immer unterbewertet wird. Gegenwärtig nimmt man an, daß die olfaktorischen Störungen den motorischen Störungen ca. 4-6 Jahre vorausgehen (Berendse et al., 2001; Sommer et al., 2004), so daß das IPS zumindest bei einigen Patienten die Ursache für einen idiopathischen Riechverlust sein könnte.

Olfaktorische Defizite werden ebenfalls sehr häufig bei der Alzheimer-Demenz, in geringerem Maße bei den vom IPS differentialdiagnostisch abzugrenzenden Patienten mit Multisystematrophie sowie bei der Huntingtonschen Erkrankung und Motoneuronerkrankungen beobachtet (Hawkes, 2003). Dagegen weisen Patienten mit progressiver supranukleärer Ophthalmoplegie, corticobasaler Degeneration sowie essentiellem Tremor ein fast uneingeschränktes Riechvermögen auf (Hawkes, 2003; Muller et al., 2002).

Idiopathische Genese

Mit zunehmendem Einblick in die Funktionsweise des Riechens sollte eine Abnahme der Zahl „idiopathischer“ Krankheitsfälle einhergehen. Eine nicht unerhebliche Anzahl dieser Fälle könnte auf sinunasale Ursachen (s.o.), auf Dysosmien nach klinisch weitgehend unauffälligen Infektionen sowie auf neurodegenerative Erkrankungen zurückzuführen sein (s.o.). Bei Patienten mit idiopathischer Riechstörung sollte daher immer eine endoskopische Untersuchung der Nase sowie gegebenenfalls eine probatorische Gabe von systemsichen Corticoiden durchgeführt werden, um entzündliche Ursachen auszuschliessen.

Seltenere Ursachen

Endokrine Erkrankungen

Hinsichtlich der Ursache von Riechstörungen zählt der Diabetes mellitus zu den am besten untersuchten endokrinen Erkrankungen (Brämerson et al., 2004; Jorgensen and Buch, 1961; Weinstock et al., 1993). Den meisten Studien zufolge zeigen diabetische Patienten geringgradige olfaktorische Defizite im Schwellenbereich, was auf einen peripheren Pathomechanismus – vereinbar mit einer möglichen diabetischen Mikroangiopathie oder einen peripheren Polyneuropathie – hinweist. Die Riechstörung bei Diabetikern ist im allgemeinen leicht ausgeprägt. In zwei neueren, an großen Gruppen durchgeführten Studien zum Identifikationsvermögen von Gerüchen konnte allerdings kein signifikanter Unterschied zwischen Diabetikern und gesunden Kontrollen festgestellt werden (Brämerson et al., 2004; Landis et al., 2004).

Verschiedenen anderen endokrinen Erkrankungen, wie dem Hypothyreoidismus [hypothyroidism (Doty, 1986), der adrenokortikalen Insuffizienz (Mb. Addison) (Henkin and Bartter, 1966) oder auch dem Pseudohypoparathyreoidismus (Schiffman, 1983a; Schiffman, 1983b), wird ebenfalls eine begleitende olfaktorische Störung zugeschrieben. Gemeinsamkeit vieler endokriner Erkrankung ist, daß sie zwar eine Hyposmie, jedoch nur selten eine Anosmie verursachen.


Epilepsie

Epilepsie-Patienten wurden wiederholt hinsichtlich der verschiedenen Reichfunktionen getestet, wobei die Riechschwellen übereinstimmend keinen Unterschied zu gesunden Kontrollpersonen aufwiesen (Campanella et al., 1978; Eskenazi et al., 1986). Im Gegensatz dazu zeigen die Patienten Einschränkungen bei eher zentral vermittelten Fähigkeiten, wie Geruchsidentifikation, -diskrimination oder bei Gedächtnistests auf der Seite des olfaktorischen Fokus (Eskenazi et al., 1986; Jones-Gotman and Zatorre, 1988a; Jones-Gotman et al., 1997; Kohler et al., 2001). Daneben konnten Veränderungen der chemosensorischen EP bei diesen Patienten nachgewiesen werden, wobei die Potentiale ipsilateral zur Läsion verlängert waren (Hummel et al., 1995).

Entsprechend der vorliegenden Datenlage wird die Einschränkung der Riechfunktion bei Epilepsie-Patienten hauptsächlich zentralnervösen Strukturen zugeschrieben, wobei in den meisten Fällen der Temporallappen die eigentliche Läsion birgt. Systematische Untersuchungen an Patienten mit frontalem epileptischen Fokus liegen gegenwärtig noch nicht vor.


Postoperative / anästhesiebezogene Komplikationen

Eine Anosmie kann nach Allgemeinanästhesie bei chirurgischen Interventionen auftreten (Adelman, 1995; Landis et al., 2004). Künftige Arbeiten sollten klären, ob Operationen in Allgemeinanästhesie generell einen Risikofaktor für das Riechvermögen darstellen. Bei operativen Eingriffen in der sinunasalen Region wird die Anosmie mit einer Komplikationsrate von 1 % angegeben (Kimmelman, 1994), wobei nach den Ergebnissen zweier großer Studien (Briner et al., 2003; Damm et al., 2003) dieses Risiko wohl überschätzt wird.

Medikamentös induzierte / toxische Riechstörungen

Zahlreichen Toxinen wird eine schädigende Wirkung auf das olfaktorische System zugeschrieben (Hastings and Miller, 1997). Dieses Wissen beruht hauptsächlich auf Einzelbeobachtungen. Bei Riechstörungen als Folge medikamentöser Nebenwirkungen werden kardiovaskuläre (Doty et al., 2003) und antihypertensive Medikamente (Kharoubi, 2003; Levenson and Kennedy, 1985) sowie Antibiotika (Welge-Luessen and Wolfensberger, 2003) am meisten erwähnt (vgl. Tabelle 1). Gewöhnlich sistieren mit dem Absetzen der jeweiligen Medikation auch die chemosensorischen Nebenwirkungen.


Angeborene Ursachen

Gegenwärtig wird zwischen der isoliert und der im Rahmen eines Syndroms auftretenden kongenitalen Anosmie unterschieden (Jafek et al., 1990a). Eine isolierte kongenitale Anosmie scheint wesentlich häufiger vorzukommmen als bisher angenommen. Neben der typischen anamnestischen Angabe eines fehlenden Geruchsgedächtnisses führt einzig das MRT zu einer größeren Diagnosesicherheit (Abolmaali et al., 2002; Yousem et al., 1996). Dabei zeigen sich in den coronaren Aufnahmen, auf der Verbindungslinie zwischen den Augäpfeln, hypo- oder aplastische Bulbi olfactorii. Gleichzeitig ist eine Beurteilung des Sulcus olfactorius möglich, welcher bei fehlendem oder hypoplastischem Bulbus abgeflacht ist. Da der Bulbus olfactorius mitunter schwierig zu identifizieren ist, stellt diese Veränderung des Sulcus einen nützlichen Indikator der kongenitalen Anosmie dar. Als Bestandteil eines Syndroms findet sich die kongenitale Anosmie am häufigsten beim Kallmann-Syndrom (Kallmann et al., 1944). Die Anosmie tritt hier zusammen mit einem hypogonadotropen Hypogonadismus (charakterisiert durch Infertilität und Anosmie) auf, wobei die Infertilität durch Substitution von Gonadotropinen behoben werden kann. Die kongenitale Anosmie wird gewöhnlich während der frühen Pubertät diagnostiziert (Abolmaali et al., 2002).


Tumoren

Die vorzugsweise in Mittellinienstrukturen auftretenden Meningeome können, wie auch andere Tumore, potentiell auch eine Beeinträchtigung des Riechvermögens hervorrufen (Smith and Seiden, 1991; Welge-Luessen et al., 2001), was sich allerdings nur in wenigen Ausnahmefällen mit einer Riechstörung als erstem Symptom manifestiert. Im Rahmen der operativen Therapie ist die Erhaltung des Riechvermögens ipsilateral zum Tumor äußerst schwierig, wobei außerdem eine Korrelation zwischen erhaltener postoperativer Riechfunktion und Tumorgröße vorliegt (Welge-Luessen et al., 2001).


Weitere Ursachen

In vielen Lehrbüchern findet man eine lange Liste von Pathologien, die Riechstörungen zugrunde liegen können (Schiffman, 1983a; Schiffman, 1983b). Diese basieren in der Mehrzahl auf anekdotischen Beobachtungen mit z.T. nur geringer Patientenanzahl und unzuverlässigen Testmethoden sowie mitunter auch gegensätzlichen Ergebnissen. Neben den bereits erwähnten endokrinen Erkrankungen wurden metabolische Ursachen, wie z.B. Krankheiten der Niere (Frasnelli et al., 2002) und der Leber (Henkinand Smith, 1971; Kleinschmidt et al., 1976; Landis et al., 2004), mit einer eingeschränkten Riechfunktion in Verbindung gebracht. Diese metabolisch verursachten olfaktorischen Störungen sind als potentielle Ursache einer Mangelernährung und damit eher allgemeinen Auswirkungen auf den Gesundheitszustand des Patienten von besonderem Interesse (Reaich, 1997).

Prognose von Riechstörungen

Altersbezogene und kongenitale Anosmien zeigen gewöhnlich keine Verbesserung. Dagegen sind sinunasale Riechstörungen behandelbar. Toxische und medikamentös induzierte Störungen können sich nach Vermeidung/Absetzen der jeweiligen Substanz rückbilden (Welge-Luessen and Wolfensberger, 2003). Riechstörungen nach Trauma besseren sich nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten (Doty et al., 1997) wohingegen bei postviralen Riechstörungen sehr häufig Besserungen gesehen werden (Hendriks, 1988). Verschiedene Autoren geben die höchste Besserungstendenz bei posttraumatsichen und postviralen Riechstörungen im ersten Jahr nach Erkrankung an (Bonfils et al., 1999; Faulcon et al., 1999; Murphy et al., 2003). Obwohl die olfaktorischen Neurone die Fähigkeit zur Regeneration besitzen (Beidler and Smallman, 1965; Gradziadei and Monti-Graziadei, 1978), sind die genauen Mechanismen für eine spontane Besserung der Riechfunktion nicht bekannt. Gegenwärtig ist es nicht möglich, die individuelle Besserungstendenz olfaktorischer Störungen vorherzusagen. Klinisch entsteht der Eindruck, daß jüngere Patienten bessere Heilungsraten verzeichnen (Hummel et al., 2002). Über längere Zeit wurde das Auftreten von Parosmie und Phantosmie als Zeichen von Plastizität und Regeneration innerhalb des olfaktorischen Systems interpretiert. Retrospektive Daten unterstützen diesen klinischen Eindruck jedoch nicht (Hummel et al., 2004).

Im Gegensatz zu quantitativen olfaktorischen Erkrankungen zeigen die qualitativen Störungen eine weitaus größere Wahrscheinlichkeit der spontanen Besserung. Parosmien nehmen nach ungefähr einem Jahr auf ein erträgliches Maß ab (Portier et al., 2000). Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die beste Herangehensweise bei Riechstörungen nach Trauma und Infektion darin besteht, dem Patienten korrekte und v.a. realistische Informationen zu bieten, ohne ihm weder die Hoffnung auf Besserung zu nehmen noch schnelle und komplette Heilung zu versprechen. Den Betroffenen sollten wiederholte Nachuntersuchungstermine angeboten werden, um eine Besserungstendenz dokumentieren zu können, die subjektiv oft schwer zu beurteilen ist.

Therapie von Riechstörungen

Chirurgische Therapie

Effektive Behandlungsmöglichkeiten existieren gegenwärtig nur für sinunasal bedingte Riechstörungen (Seiden, 1997b; Seiden and Duncan, 2001). Dabei kommt der rhinochirurgischen Therapie mit der Polypektomie und der Pansinusoperationen eine vorrangige Bedeutung zu (Damm et al., 2003; Wolfensberger and Hummel, 2002).

Konservative Therapie

Therapie sinunasal bedingter Riechstörungen

Antibiotika: In den meisten Fällen finden sich bei der akuten eitrigen Sinusitis Erreger wie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Moraxella catarrhalis, die sich gegenüber einer Antibiotikatherapie als relativ empfindlich erweisen. Bei der chronischen Form der putriden Sinusitis wird jedoch Staphylococcus aureus und Pseudomomas aeruginosa eine größere Bedeutung beigemessen. Daher sollte eine Antibiotikatherapie möglichst erst nach Identifikation und Resistenzbestimmung des Erregers vorgenommen werden. Die Antibiotikabehandlung bei der chronischen putriden Sinusitis ist nicht immer erfolgreich, so dass die Indikation zur operativen Revision entsteht.

Steroide: Neben verschiedenen anderen Effekten steht bei Steroiden die anti-inflammatorische Wirkung im Vordergrund, die u.a. über die Hemmung der Phospholipase A2 durch Lipocortin-Induktion (Fong et al., 1999) zustande kommt. Steroide reduzieren submukosale Ödeme sowie mukosale Hypersekretion. Systemisch verabreichte Steroide sind bei sinunasalen Riechstörungen sinnvoll (Golding-Wood et al., 1996; Mott et al., 1997; Seiden and Duncan, 2001; Stevens, 2001; Tos et al., 1998). Zusätzlich zur anti-entzündlichen Wirkung wird angenommen, daß die Corticoide einen direkten Einfluß auf die olfaktorische Funktion ausüben (Klimek and Eggers, 1997; Mott and Leopold, 1991). In Übereinstimmung damit zeigt die Praxis, daß systemische Steroide auch bei Patienten ohne nasale Obstruktion oder offensichtlich entzündliche Veränderungen von Nutzen sind (Jafek et al., 1987; Stevens, 2001).

Tritt nach systemischer Gabe eine Besserung der Riechstörung auf, wird die Behandlung im allgemeinen lokal weitergeführt. Obwohl die systemische Verabreichung von Steroiden effektiver als die lokale Behandlung ist (Ikeda et al., 1995a; Mott and Leopold, 1991), wird die systemische Gabe über einen längeren Zeitraum mit Blick auf die Nebenwirkungen nur selten als gerechtfertigt angesehen (Jafek et al., 1987). Es ist jedoch möglich, wiederholt kurzzeitig systemische Steroide mit einer zwischenzeitlichen Therapiepause von 6-12 Monaten zu verabreichen.

Eine Reihe von Untersuchungen zeigen den Nutzen topischer Steroide bei Riechstörungen (Golding-Wood et al., 1996; Meltzer et al., 1998; Mott et al., 1997; Stuck et al., 2003), obwohl ihre Effektivität bei der Behandlung sinunasaler Riechstörungen gering ist (Benninger et al., 2004; Blomqvist et al., 2003; Heilmann et al., 2004a; Heilmann et al., 2004b; Ikeda et al., 1995a; Mott and Leopold, 1991). Bisher konnten keine Prädiktoren identifiziert werden, die ein Ansprechen auf eine topische Steroidtherapie vorhersagen würden. Ein Grund für den deutlich besseren therapeutischen Effekt der systemischen Steroide im Vergleich zur lokalen Anwendung ist, dass lediglich eine geringe Menge des nasal applizierten Sprays das olfaktorische Epithel erreicht, das sich in einem umfassend geschützten Bereich der Nasenhöhle befindet (Hardy et al., 1985; McGarry and Swan, 1992; Newman et al., 1987). Durch Verabreichung des Sprays in der „head-down-forward position“ (Benninger et al., 2004; Mott and Leopold, 1991) läßt sich die Effektivität der Behandlung mit Nasensprays zumindest geringgradig verbessern.

Außer dem Einsatz von Steroiden kommen noch anderweitige therapeutische Ansätze zur Anwendung. Dazu gehören der Gebrauch von Anti-Leukotrienen (Parnes and Chuma, 2000) und Kochsalzspülungen (Bachmann et al., 2000) sowie wissenschaftlich weniger fundierten Maßnahmen, wie z.B. Ernährungsveränderungen (Rundles, 1946) oder anti-allergische Immuntherapie (Stevenson et al., 1996).

Therapie der postviralen und posttraumatischen Riechstörungen

Postvirale Riechstörungen scheinen sowohl auf funktionellen Veränderungen der ORN als auch auf einem Untergang von ORN zu beruhen (Moran et al., 1992; Yamagishi et al., 1994). Eine Reihe verschiedener Therapieversuche wurden bereits versucht, keiner dieser Ansätze konnte sich allerdings etablieren (Hendriks, 1988.; Henkin et al., 1976; Yee and Rawson, 2000). Die gleiche Situation findet sich bei den posttraumatischen Riechstörungen. Das Fehlen konservativer Therapieoptionen bei gewissen Riechstörungen wird besonders deutlich, wenn z.B. bei Parosmien (Frasnelli et al., 2003; Leopold, 1995; Nordin et al., 1996) die operative Entfernung des olfaktorischen Epithels als Behandlungmaßnahme in Betracht gezogen wird (Jafek et al., 2000).

Ungeachtet dessen gibt es eine Vielzahl potentieller Therapeutika für Riechstörungen. Davon sollte die alpha-Liponsäure genannt werden, welche bei der Behandlung der diabetischen Neuropathie eingesetzt wird (Reljanovic et al., 1999). Die Wirkung der alpha-Liponsäure ist sowohl im Tierversuch als auch am Menschen ausreichend belegt (Packer et al., 2001). Sie beruht u.a. darauf, die Expression von „nerve growth factor“, der Substanz P und Neuropeptid Y zu stimulieren (Garrett et al., 1997; Hounsom et al., 2001; Hounsom et al., 1998). Weiterhin führt alpha-Liponsäure zur Beschleunigung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Mikrozirkulation (Coppey et al., 2001; van Dam et al., 2001). Die Substanz hat aufgrund ihrer anti-oxidativen Effekte neuroprotektive Fähigkeiten, womit ihr Einsatz bei der Behandlung neuraler Schäden durch den Einfluß freier Radikale sinnvoll sein kann (Lynch, 2001). Bisherige Untersuchungen kommen zu dem Ergebnis, daß beim Riechverlust nach Infektion eine Gabe von 600 mg/d über einen Zeitraum von 4-7 Monaten von Nutzen ist (Hummel et al., 2002), obwohl hier entsprechende doppelt-blinde Studien ausstehen. Eine weitere ermutigende Pilotstudie wurde mit dem NMDA-Antagonisten Caroverin (Quint et al., 2002) in einer Dosis von 120 mg/d über 4 Wochen durchgeführt worden. Potentielle Mechanismen für den hypothetischen Effekt dieser Substanz werden zum einen in der reduzierten Rückkopplungshemmung im Bulbus olfactorius (als Konsequenz der NMDA-antagonistischen Wirkung) und zum anderen im Antagonismus einer exzitotoxischen Wirkung von Glutamat gesehen.

Obwohl Zink häufig als Therapieoption im Gespräch ist, haben doppelt-blind durchgeführte Studien (Henkin et al., 1976) zu negativen Ergebnissen geführt (s.a. (Quint et al., 2002; Seiden, 1997a)). Bei Patienten mit schwerem Zinkmangel (z.B. bei der Hämodialyse) kann die Substitution von Zink jedoch durchaus therapeutischen Wert besitzen. In Untersuchungen an postmenopausalen Frauen wurde ausserdem ein gewisser protektiver Effekt von Östrogenen gegenüber Riechstörungen beschrieben (Deems et al., 1991.). Wie jedoch bereits oben erwähnt, geht man anhand der Ergebnisse kürzlich veröffentlichter Studien (Hughes et al., 2002) davon aus, daß Östrogene bei der Behandlung olfaktorischer Störungen wahrscheinlich unwirksam sind. Auch der potentielle therapeutische Nutzen von oral verabreichtem Vitamin A ist bislang fragwürdig (Garrett-Laster et al., 1984; Yee and Rawson, 2000).

Weitere Therapieansätze

Ein anderweitiger Zugang zur Therapie olfaktorischer Störungen besteht in der Diagnostik und Behandlung der vorliegenden Grunderkrankungen. Dies kann u.a. den Austausch derjenigen Medikamente erfordern, die die Riechfunktion beeinträchtigen können (Ackerman and Kasbekar, 1997; Henkin, 1994; Schiffmann, 1991). Daneben beschäftigen sich einige wenige Untersuchungen mit der Akupunktur bei Riechstörungen (Huttenbrink, 1997; Michael, 2003; Tanaka and Mukaino, 1999).

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Tabelle 1: Medikamente, nach deren Einnahme Riechstörungen beobachtet wurden

GruppeBeispiele von Substanzen
AntibiotikaStreptomycin
AntirheumatikaD-Penicillamin
AntihypertonikaDiltiazem, Nifedipin
AntidepressivaAmitryptilin
ChemotherapeutikaMethotrexat
PsychopharmakaAmphetamine, Alkohol
SympathomimetikaChronischer Gebrauch lokaler vasokonstriktiver Substanzen
AndereStrychnin, Codein, Lidocain