Neuroonkologisches Zentrum am Nationalen Centrum für Tumorerkrankungen Dresden (NCT)

Die Therapie intrakranieller Tumoren stellt seit jeher einen wesentlichen Schwerpunkt unserer Klinik dar. Hierbei müssen hirneigene bösartige Tumoren von Metastasen und von gutartigen Tumoren unterschieden werden. Die sogenannten Astrozytome stellen die größte Gruppe der hirneigenen Tumoren dar.

Des Weiteren stehen fluoreszenzgestützte Resektionsverfahren und multimodales Monitoring zur Verfügung, die es ermöglichen, eine bessere und sichere Tumorresektion zu erzielen.

präoperative MRT-Aufnahmen eines Glioblastoma multiformepostoperative MRT-Aufnahmen eines Glioblastoma multiforme

Die Neuronavigation ermöglicht, zielgenau auch kleinere tief gelegene bzw. mehrere Raumforderungen aufzusuchen.
Sie stellt während der Operation eine Orientierungshilfe dar. 

Als multimodales Monitoring wird eine umfassende intraoperative elektrophysiologische Überwachung verschiedener Körperfunktionen, wie z.B. Bewegung oder Sprache bezeichnet. Bei bestimmten Erkrankungen wird dies auch bei sogenannten Wachoperationen, bei denen der Patient unter Aufhebung eines Teils der Narkose verschiedene Parameter erfüllen muss, eingesetzt. (siehe Brain mapping)

Bei dem fluoreszenzgestützten Operieren (Fluoreszenz-Mikrochirurgie ALA) können nach Gabe eines Medikamentes mit Hilfe eines speziellen Operationsmikroskopes bösartige Tumorzellen sichtbar gemacht werden.
Unter Verwendung einer blauen Lichtquelle erscheinen Tumorzellen somit im Operationsmikroskop stark rot, während das gesunde Gewebe blau imponiert.

Während sich gutartige Tumoren durch eine Operation oft kurativ behandeln lassen, stellt die chirurgische Therapie von hirneigenen Hirntumoren und Metastasen nur ein Bestandteil der Therapie dar.

Daher werden unsere Patienten im Rahmen eines wöchentlichen Tumorboards zusammen mit anderen Fachrichtungen besprochen, um so eine optimale und individuelle Weiterbehandlung festzulegen. Sofern möglich, bieten wir den Patienten auch die Teilnahme an verschiedenen etablierten, kontrollierten klinischen Studien an.

Die Hirnmetastasen gehören mit 30 bis 40 % zu den häufigsten Tumoren des Gehirns.

Als Primärtumor findet sich bei den Hirnmetastasen an erster Stelle das Lungenkarzinom gefolgt vom Mammakarzinom und dem malignen Melanom sowie Nierenkarzinom und Karzinomen des Gastrointestinaltraktes.

Zum Zeitpunkt der ersten Diagnose haben sich in ca. zwei Drittel der Fälle bereits multiple Absiedelungen manifestiert.

Symptome

Häufig bemerken die Patienten als erstes Symptom

• Kopfschmerzen
•  epileptische Anfälle oder
• einen Ausfall der Bewegungsfunktion oder der Sprache.
  
  

Therapie

Die operative Entfernung einer Hirnmetastase ist heute bei Nachweis einer Einzelmetastase die Therapie der Wahl.

• Der Eingriff hängt jedoch von der Lage des Tumors, seiner Erreichbarkeit und auch seiner Größe ab.
• Bei großen raumfordernden Prozessen sollte unbedingt die operative Entfernung angestrebt werden, um eine rasche Linderung der Symptome herbeizuführen und den Druck innerhalb der Schädelkapsel durch die Raumforderung zu reduzieren.
• Bei einer kompletten Entfernung der Metastase kann auf eine nachfolgende Strahlentherapie verzichtet werden.

Die Alternative zur Operation ist die Strahlentherapie, die besonders wirkungsvoll bei kleinen Tumoren ist oder die als adjuvante Therapie bei einem Tumorrest nach der Operation durchgeführt wird, um ein erneutes Tumorwachstum zu verhindern.

Die Klinik für Neurochirurgie in Dresden hat sich auf die Therapie von Hirnmetastasen spezialisiert.

• Neben der Entfernung einer einzelnen Hirnmetastase ist es möglich, bis zu drei Metastasen operativ anzugehen.
• Ebenso wird im Rezidivfall die Operation nach stattgehabter Strahlentherapie diskutiert.

Primäre ZNS-Lymphome sind schnell wachsende Non-Hodgkin-Lymphome (meist diffus großzellige B-Zell-Lymphome), die bei Diagnosestellung im Hirnparenchym, den Hirnhäuten oder im Rückenmark, selten auch in den Augen, lokalisiert sein können.

ZNS-Lymphome machen ca. 2-3 % aller primären intrakraniellen Tumore aus. Meist sind ältere Menschen zwischen dem 50. Und 70. Lebensjahr betroffen.

Auffällig werden ZNS-Lymphome durch:

• Persönlichkeitsveränderungen
• ein hirnorganisches Psychosyndrom
• Krampfanfälle oder fokal-neurologische Anfälle.

In der zerebralen Bildgebung mit MRT zeigt sich ein homogen kontrastmittelaufnehmender, uni- oder multilokulärer Tumor, der häufig periventrikulär lokalisiert ist.

Diagnose

Goldstandard zur Diagnosesicherung ist die stereotaktische Biopsie. 10 Tage vor der Operation dürfen keine Glucokortikoide eingenommen werden, da dies die Diagnosestellung unmöglich machen kann. Die komplette operative Entfernung des Tumors bringt keinen Überlebensvorteil und ist wegen des Risikos neurologischer Ausfälle Einzelfällen vorbehalten.

Bei nachgewiesenem ZNS-Lymphom muss eine Umfelddiagnostik mit:

• Diffentialblutbild
• Knochenmarkspunktion
• Staging-CT
• HIV-Test und
• augenärztlicher Untersuchung erfolgen. 

Therapie

Die Therapie wird bei nachgewiesenem ZNS-Lymphom in unserem Haus durch die Kollegen der Medizinischen Klinik I durchgeführt.

• Im Vordergrund steht die Chemotherapie.
• Die Untersuchung von Effektivität und Toxizität der verschiedenen Chemotherapie-Protokolle sind Gegenstand laufender Studien.
• Weitere Therapieoptionen können Ganzhirnbestahlung oder Stammzelltransplantation sein.

Die Wahl des Therapieregimes wird in Abhängigkeit von Allgemeinzustand, Alter und Morbidität des Patienten getroffen.

Intrakranielle Keimzelltumoren sind eine heterogene Gruppe von seltenen Tumoren, die vornehmlich in den zentralen und mittleren Strukturen des Gehirns zu finden sind, am häufigsten im Bereich der glandula pinealis (Epiphyse) sowie in der suprasellären Region.

Die Tumoren werden unterschieden in:

• Germinome
• nicht-Germinome (Teratome, Dottersacktumoren, Choriokarzinome, Embryonale Karzinome).

Darüber hinaus gibt es in etwa einem Viertel aller Fälle Mischtumore, die alle Untereinheiten in individuellen Anteilen enthalten können.

Gemäß einer gängigen Theorie über die Entstehung dieser Tumoren stammen die Germinome von weniger differenzierten und die nicht-Germinome von differenzierteren Vorläuferzellen ab. Die Diskussion um die Pathogenese ist aber nicht abgeschlossen und es existieren verschiedene Theorien. Auch die molekulare Pathogenese ist nicht geklärt. Es wurden verschiedene genetische Varianten beschrieben, die an der Pathogenese beteiligt sind, jedoch bedarf es hier noch weiterer Analysen.

Germinome sind strahlen- und chemosensibel.

Die operative Therapie im Sinne einer Resektion spielt hier also eine untergeordnete Rolle und beschränkt sich auf eine histologische Sicherung durch Biopsie, sofern eine Diagnose durch eine Liquoranalyse nicht zweifelsfrei erbracht werden kann.

Die Teratome wiederum sind wenig strahlensensibel und die Operation ist in diesen Fällen die einzig wirksame Therapie.

Bei den anderen, noch selteneren Untereinheiten muss eine individuelle Risikoabwägung getroffen werden, ob eine Resektion, die bei der vornehmlichen Lage dieser Tumore mit einem erheblichen perioperativen Morbiditätsrisiko verbunden sein kann, indiziert ist.

Für die Diagnose und auch für den klinischen Verlauf werden Marker im Serum und im Liquor hinzugezogen – die wichtigsten sind beta-HCG sowie alpha-Fetoprotein. Für unterschiedliche Stadien der Erkrankung sowie letztlich der Zusammensetzung also der vertretenen Untereinheiten in dem jeweiligen Tumor existieren unterschiedlich Grenzwerte für diese Parameter.

Wesentlich ist, an diese Tumoren zu denken und ggf. die richtigen diagnostischen Schritte – Liquorpunktion, Biopsie – in die Wege zu leiten und dann in einem interdisziplinären Ansatz – Strahlentherapeuten, Onkologen, ggf. Pädiater, Endokrinologen – zu behandeln.