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Myomembolisation

Informationen zur Behandlung und Hintergrundinformationen

Uterusmyomembolisation

  • Was sind Uterusmyome?

Uterusmyome (Synonym: Leiomyome, Uterusfibrome, Myome) sind gutartige Tumoren des Uterus. Diese gutartigen Geschwülste entstehen aus der glatten Muskulatur der Gebärmutter und enthalten einen variablen Anteil an Bindegewebsfasern. Myome können in verschiedenen Anteilen der Gebärmutter entstehen. Abhängig von ihrer Lokalisation bezeichnet man sie als submukös (unter der Schleimhaut der Gebärmutter), intramural (in der Gebärmutterwand) oder subserös (unter der Außenschicht (Serosa) der Gebärmutter). In seltenen Fällen wachsen die Myome auch an Stielen und werden dementsprechend als gestielte Myome bezeichnet.

  • Wer bekommt Uterusmyome?

Warum manche Frauen Myome entwickeln und andere nicht, ist nicht vollständig geklärt. Ein multifaktorieller Ursachenkomplex aus einer hormonellen Dysregulation und einer Vererbungskomponente wird als wahrscheinlich diskutiert, insbesondere da das Wachstum der Myome in der Menopause stagniert oder z. T. sogar rückläufig ist.

Uterusmyome sind die häufigsten gutartigen Tumore des weiblichen Genitaltraktes und werden bei ca. 25 – 70% aller geschlechtsreifen Frauen festgestellt. Etwa ein Drittel der betroffenen Frauen leiden unter einer Myom- bedingte Symptomatik.  

  • Welche Beschwerden verursachen Uterusmyome?

Beschwerden durch Myome des Uterus können vereinfacht in vier Kategorien eingeteilt werden: 

- Blutungsbeschwerden

- Druckbeschwerden mit / ohne Unterbauchschmerzen

- ungewollte Kinderlosigkeit (Infertilität)

- Fehlgeburten.

Blutungsbeschwerden bis hin zur Blutarmut (Anämie) sind die häufigste Indikation für eine Behandlung. Durch die z. T. beträchtliche raumfordernde Wirkung der Myomknoten und die dadurch entstehende Kompression benachbarter Organstrukturen werden unterschiedliche Symptome verursacht.

Häufig berichten die Patientinnen über Verstopfung (Obstipation), vermehrtem Harndrang, ischialgiformen Schmerzen bis hin zu Rückenschmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Submuköse und gestielte Myome vergrößern vor allem die Oberfläche der Schleimhautauskleidung der Gebärmutter, wodurch die Blutungen verstärkt werden können. Bei intramuralen oder subserösen Myomen überwiegen Symptome iinfolge der Druckwirkung auf angrenzende Organe. Weiterhin scheinen Myome die Kontraktibilität der Gebärmutter einzuschränken, so dass es zu einer erschwerten Einnistung der befruchteten Eizelle in der Gebärmutter kommen kann. 

  • Wie werden Uterusmyome diagnostiziert?

Bei der entsprechenden Symptomatik muss eine Untersuchung durch den Gynäkologen erfolgen. Während der gynäkologischen Untersuchung ertastet der Frauenarzt manuell die Größe, Form und Oberfläche der Gebärmutter. Bei einer Vergrößerung der Gebärmutter kann der Verdacht auf ein oder mehrere Myome geäußert werden. Als nächster Schritt folgt im Regelfall eine sonographische Untersuchung (Ultraschall) zur Bestätigung oder Korrektur der Verdachtsdiagnose. Die Sonographie kann perkutan oder endovaginal durchgeführt werden.

Zunehmend häufiger überprüft der Gynäkolge den Befund im Rahmen eines kurzen Eingriffs durch die Einbringung einer feinen Optik direkt in die Gebärmutterhöhle (Hysteroskopie). Als Folgeuntersuchung sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens durchgeführt werden. Bei der Beurteilung der Zahl, Lage und Größe, Morphologie sowie Textur der Myomknoten, Größe der Gebärmutter und Beurteilung der Adnexe (Eileiter, Eierstöcke) ist die Magnetresonanztomographie allen anderen bildgebenden Verfahren überlegen und setzt die Patientin (genau wie der Ultraschall) keiner ionisierenden Strahlung (Röntgenstrahlung) aus.

  • Welche Behandlungsoptionen gibt es?

Myome sollten nur dann behandelt werden, wenn sie Beschwerden verursachen (s. o.). Wird ein Myom zufällig entdeckt, ohne das es für Beschwerden verantwortlich ist, so ist eine Behandlung nicht sinnvoll. In Absprache mit dem behandelnden Gynäkologen kann ggf. eine bildgebende Kontrolle der Uterusmyome erwogen werden.

Bei der Behandlung der symptomatischen Uterusmyome gibt es folgende Möglichkeiten:
1. Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten:
  a. Hysterektomie
  b. Laparoskopische Myomenukleation oder abdominelle Myomektomie (organerhaltend)
  c. Hysteroskopische Myomresektion (organerhaltend)
2. perkutane oder laparoskopische Myolyse
3. medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
4. minimal-invasive Uterusmyomembolisation

1. Die klassische operative Therapie (Hysterektomie) ist weltweit als Therapieoption von symptomatischen Uterusmyomen etabliert und wird von allen genannten Therapieverfahren weitaus am häufigsten angewandt. In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich ca. 200.000 dieser Prozeduren durchgeführt. Bei etwa einem Viertel bis zu einem Drittel dieser Operationen sind therapiebedürftige Uterusmyome die Behandlungsindikation. Eine alternative chirurgische Behandlungsoption ist die laparoskopische Myomenukleation oder abdominelle Myomektomie. Dabei wird nur das Myom aus der Gebärmutter ausgeschält, so dass die Gebärmutter im Regelfall erhalten werden kann. Die laparoskopische Enukleation stößt bei multiplen oder > 5–8cm im Durchmesser messenden, sowie tief im Becken sitzenden Myomen an ihre Grenzen. Auch der hysteroskopischen Myomresektion sind Grenzen gesetzt. Sie wird vorwiegend bei submukös gelegenen Uterusmyomen angewandt. Prinzipbedingt können nach der Hysterektomie keine weiteren Uterusmyome mehr auftreten. Neben chirurgischen Komplikationen, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll, sei an dieser Stelle auf die hohe Rate an notwendigen Zweiteingriffen nach Myomenukleation und Myomektomie wegen Wiederauftreten Myom- assoziierter erneuter Beschwerden in 20 – 50% der Fälle in einem Beobachtungszeitraum von 5 Jahren hingewiesen.

2. Das Gebärmutter- erhaltende Verfahren der perkutanen oder laparoskopischen Myolyse mittels Laser- oder elektrischer Koagulation werden nur selten angewandt und befinden sich erst in Erprobung.

3. Oft werden Patientinnen mit Uterusmyomen medikamentös behandelt. Hierzu werden in der Regel orale Kontrazeptiva mit dominierender Gestagenkomponente oder Medikamente aus der Klasse der GnRH-Agonisten verabreicht. Ziel dieser medikamentösen Therapie ist es die Bildung der körpereigenen weiblichen Geschlechtshormone für den Behandlungszeitraum zu unterdrücken. Als Folge bleibt die monatliche Regelblutung aus und insbesondere die Blutungsbeschwerden werden gelindert. Durch diese Unterdrückung der Regelblutung kommt es bei Patientinnen mit Blutungsbeschwerden oft zu einer deutlichen Verbesserung der Blutarmut (Anämie). Ein weiterer gewünschter Effekt dieser medikamentösen Therapie besteht darin, dass sich die Uterusmyome unter der Therapie mit GnRH-Agonisten oft deutlich verkleinern. Dies ist für einen Folgeeingriff (OP, Embolisation) von Vorteil. Die Nachteile dieser medikamentösen Therapie sind Begleiterscheinungen im Sinne post-menopausaler Beschwerden. Dazu gehören z.B. Hitzewallungen und starkes Schwitzen. Ein weiterer Nachteil bei länger andauernder Einahme von GnRH-Agonisten ist der zunehmende Knochensubstanzverlust. Dies ist auf den gewollten Östrogenabfall zurückzuführen. Mit dem Absetzen der GnRH- Agonisten verschwindet neben den Begleiterscheinungen auch der positive Effekt der Größenreduktion auf die Uterusmyome wieder. Damit kann diese Therapieoption nur als eine vorbereitende Maßnahme für eine andere Myombehandlung und nicht als Dauerbehandlung angesehen werde.

4. Bei der Uterusmyomembolisation werden die das Myom versorgenden Gefäße verschlossen. Dies geschieht im Regelfall durch das Einschwemmen kleiner Kügelchen (Partikel), die die Myomgefäße verstopfen und so eine ausreichende Blutzufuhr zum Myom unterbinden. Dies bewirkt eine Schrumpfung des Myoms. Der Erfolg im Sinne einer Reduktion der Beschwerdesymptomatik tritt meist nach einigen Wochen ein. Da die Gebärmutter nicht wie bei der Hyterektomie vollständig entfernt wird, kann es in nicht therapierten Anteilen der Gebärmutter theoretisch zu einem Neuauftreten von Uterusmyomen kommen. 

  • Wie wird eine Uterusmyomembolisation durchgeführt?

Nach ausführlicher Aufklärung am Vortag der Behandlung, interdisziplinärer Indikationsstellung zusammen mit Gynäkologen und Sichtung der Laborergebnisse und der Magnetresonanztomographie (MRT) wird die Therapie durchgeführt.

Nach lokaler Betäubung der Haut im Bereich der Leiste wird eine kleine Hautinzision vorgenommen. Anschließend wird ein dünner Plastikschlauch (Katheter) in die Schlagader des Beckens eingebracht. Unter Röntgendurchleuchtung und Kontrastmittelinjektion (Angiographie) wird der Katheter in die Gebärmutterarterie (Arteria uterina) und schließlich in die das Myom versorgenden Gefäße eingeführt. Durch die Betäubung der Haut spüren Sie von dem Einbringen des Katheters in die Schlagader nichts. Einzig durch die Injektion von Kontrastmittel über den Katheter spüren die Patientinnen im entsprechenden Organbereich ein Wärmegefühl, das innerhalb weniger Sekunden wieder vergeht. Die Kontrastmittelgabe dient der Auffindung der Myomgefäße. Anschließend wird erst die eigentliche Embolisation durchgeführt.

Unter Durchleuchtungkontrolle wird ein Gemisch aus Kontrastmittel und Partikeln definierter Größe in die Myomgefäße injiziert. Dies geschieht, bis sich immer weniger Myomgefäße darstellen, oder kein signifikanter Blutfluß im Myom mehr nachzuweisen ist. Es wird genau darauf geachtet eine Fehlleitung der Partikel zu vermeiden. Da die Uterusmyome meist von Gefäßen aus der rechten und linken Beckenseite versorgt werden, wird diese Prozedur bei den Myom-versorgenden Gefäßen der Gegenseite ebenfalls durchgeführt. Durch ein spezielles Manöver lassen sich beide Seiten über denselben Zugangsweg erreichen, so dass meist auf eine zweite Leistenpunktion verzichtet werden kann. Die applizierten Partikel verbleiben im Myom und verschließen die Gefäße dauerhaft.

Es gibt bisher keine Berichte über Unverträglichkeitsreaktionen. Nach Beendigung der Uterusmyom-Embolisation wird Ihnen ein Druckverband an der Einstichstelle in der Leiste angelegt und es soll eine Bettruhe vonca. 4 bis 6 Stunden eingehalten werden.

Häufig kommt es nach dem Eingriff zu einem Beschwerdebild, das als „Postembolisations-Syndrom“ bezeichnet wird. Minuten bis Stunden nach der Prozedur kann es zu mehr oder minder stark ausgeprägten Unterleibsschmerzen kommen. Zusätzlich werden Übelkeit, Erbrechen und Fieber beobachtet. Diese Beschwerden lassen sich jedoch medikamentös gut beherrschen. Dieses Syndrom kann in seltenen Fällen bis zu einer Woche nach der Therapie anhalten.

  • Welche Komplikationen und Nebenwirkungen gibt es?

Insgesamt handelt es sich bei der Embolisationsbehandlung von Uterusmyomen um eine sehr sichere und technisch unkomplizierte Therapieoption. Zu den Komplikationen und Nebenwirkungen der Therapie zählen die der Katheterangiographie. So können in seltenen Fällen Gefäßverletzungen, Blutungen oder behandlungsbedürftige allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel auftreten. Studien mit großen Patientenzahlen haben gezeigt, dass das Komplikationsrisiko für diese Prozedur bei ca. 10% liegt, wobei die meisten Komplikationen weder einer weiteren medizinischen Behandlung bedürfen, noch den Krankenhausaufenthalt verlängern. Schwere Komplikationen treten mit einer Häufigkeit von ca. 1% auf.

Die häufigsten Komplikationen sind leichte allergische Reaktionen auf das Kontrastmittel und Beschwerden durch den vaginalen Abgang von Myomgewebe. Selten erfordern andauernde Schmerzzustände einen längeren Krankenhausaufenthalt. Weiterhin kann es nach dem Embolisationsbehandlung zu einer Entzündung der Gebärmutterschleimhaut (Endometritis) kommen. Bei mehreren tausend dokumentierten Behandlungen gibt es Einzelfallbeschreibungen über Lungenembolien oder Gefäßverschlüsse in der Beckenstrombahn. Im Falle einer schweren Infektion der Gebärmutter oder einer schweren vaginalen Blutung kann u.U. auch die chirurgische Entfernung der Gebärmutter nötig werden. Zusätzlich werden in der Literatur noch die tiefe Beinvenenthrombose als auch ein Versagen der Eierstöcke mit daraus resultierender Unfruchtbarkeit beschrieben.

Im Vergleich zu den chirurgischen Verfahren der Hysterektomie oder Myomektomie bietet die Uterusmyomembolisations insgesamt jedoch ein deutlich geringeres Komplikationsrisiko.

  • Wie hoch ist das Risiko eines bösartigen Tumors bei Uterusmyomen?

Prinzipiell können in großen Uterusmyomen auch entartete, also bösartige Tumoranteile enthalten sein. Die Wahrscheinlichkeit ist jedoch als gering anzusehen und wird mit etwa zwei bis drei von 1000 Fällen angegeben. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass bösartige Tumore der Gebärmutter unabhängig von möglicherweise vorhandenen Myomen entstehen.

Auch mit modernen bildgebenden Verfahren (Ultraschall, Kernspintomographie) kann ein gutartiges Myom nicht mit letzter Sicherheit von einem bösartigen Tumor unterschieden werden. Auch eine Gewebeentnahme aus der Geschwulst kann bei einer Probengewinnung aus dem gutartigen Anteil des Tumors zu falsch negativen Ergebnissen führen. In einigen Fällen kann die Vorgeschichte, z. B. bei schnellem Wachstum des Tumors, Hinweise auf die Dignität des Tumors geben.

In der gesamten Fachliteratur gibt es bei mehreren tausend dokumentierten Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen bis heute Fallberichte über vier Patientinnen, bei denen ein bösartiger Tumor der Gebärmutter (Leiomyosarkkom) als gutartiges Uterusmyom interpretiert und mittels Embolisation behandelt wurde. 

  • Wie hoch ist die Strahlenexposition bei der Uterusmyom-Embolisation?

Die Strahlenexposition bei der Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen ist von besonderer Bedeutung, insbesondere weil sich die verhältnismäßig strahlensensiblen Geschlechtsorgane direkt im Untersuchungsfeld befinden.

Die Strahlenexposition ist in hohem Maße von der Erfahrung des interventionellen Radiologen abhängig. Durch moderne technische Verfahren, z. B. gepulste Durchleuchtung, kann die Strahlenexposition der Patientinnen deutlich reduziert werden. In der Literatur werden durchschnittlich 11mSv angegeben. Dies entspricht in etwa computertomographischen (CT) Untersuchungen des Bauchraums und des Beckens. Zum Vergleich: die natürliche jährliche Hintergrundstrahlung exponiert die Bevölkerung in Deutschland mit ca. 2,4mSv.

Es gibt keine genauen Angaben oder Grenzwerte ab welcher Strahlenexposition es zu einer Beeinträchtigung der Funktion der Eierstöcke, Amenorrhoe oder menopausalen Symptomen kommen kann. Diese Symptome sind aus der Strahlenbehandlung des Beckens bei Patienten mit M. Hodgkin bekannt, bei deren Behandlung jedoch deutlich höhere Dosen appliziert werden.

Nach heutigem Kenntnisstand ist nicht davon auszugehen, dass die Strahlenexposition der Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen das Risiko einer genetischen Veränderung erhöht, wenn die Therapie sachgemäß und mit moderner technischer Ausrüstung durchgeführt wird.

  • Ist eine Schwangerschaft nach einer Uterusmyom-Embolisation möglich?

Hier gibt es kein klares „Ja“ oder „Nein“. Seit der Einführung der Uterusmyom-Embolisation zur Behandlung symptomatischer Myome wird dieses Thema kontrovers diskutiert. In der Literatur gibt es nur wenige Berichte über Schwangerschaften nach einer solchen Behandlung.

Der Arbeitgemeinschaft „Interventionelle Radiologie“ der Deutschen Röntgengesellschaft (AGIR) zufolge liegt bei Patientinnen im empfängnisfähigen Alter und bestehendem Kinderwunsch, sowie bei Patientinnen, bei denen eine Behandlung nur aus Sterilitätsgründen und dringlichem Kinderwunsch erfolgt, eine relative Kontraindikation vor.

Beide Konstellationen werden als relative Kontraindikationen behandelt, da die Art des Eingriffs und die damit verbundene Strahlenexposition theoretisch ein Risiko für die Fertilität, die Frucht, den Schwangerschaftsverlauf und die Kindesentwicklung beinhaltet. Auf jeden Fall sollten zuvor andere organerhaltende Eingriffe geprüft werden. Nur wenn diese nicht in Betracht kommen oder als riskant für den Organerhalt erachtet wurden, oder wenn ein Rezidivmyom nach anderer organerhaltender Therapie aufgetreten ist, kann eine Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen erwogen werden.

Die Patientin ist ausführlich und gezielt auf die potenziellen Risiken aufmerksam zu machen. Ihre explizite Einwilligung ist erforderlich. Derzeit gilt bei symptomatischen Patientinnen mit Kinderwunsch die gebärmuttererhaltende chirurgische Entfernung der Myomknoten als Methode der Wahl.

  • Wie ist der Behandlungserfolg der Uterusmyom-Embolisation?

Die Kriterien für eine erfolgreiche Embolisationsbehandlung von Uterusmyomen sind das Schrumpfen des Myoms, Besserung der Beschwerden und die Patientenzufriedenheit.

Insbesondere während der ersten 6 Monate nach Durchführung der Therapie ist ein Schrumpfen der Myome festzustellen. So schrumpfen die Myome um bis zu 83%, der gesamte Uterus durch die Therapie um bis zu 58%. Dementsprechend lässt sich bei den meisten Patientinnen auch ein deutlicher Rückgang der Beschwerden, verursacht durch die Kompression benachbarter Organstrukturen, beobachten.

Bei drei Viertel der Patientinnen werden Obstipation, vermehrter Harndrang, ischialgiforme Schmerzen, Rückenschmerzen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr deutlich gebessert. Aber auch die Blutungsbeschwerden verbessern sich nach der Therapie. Die Literatur und auch unsere eigenen Erfahrungen bestätigen, dass 90% der Patienten mit dem Ergebnis der Behandlung zufrieden sind und über eine deutliche Zunahme der Lebensqualität berichten.

  • Wie gestaltet sich die Nachsorge?

Nach Abschluss der Behandlung findet vor der geplanten Entlassung eine Abschlussuntersuchung statt. Es wird empfohlen, nach 1 und 4 Wochen und beim Auftreten von Beschwerden den behandelnden Gynäkologen aufzusuchen.

Zusätzlich wird 3 Monate nach der Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen eine klinische und bildgebende Erfolgskontrolle durchgeführt. Als bildgebendes Verfahren der Wahl gilt die Magnetresonanztomographie (MRT). Ggf. kann nach 12 Monaten eine weitere Vorstellung anberaumt werden. Es gilt zu beachten, dass sich der Schrumpfungsprozess protrahiert über mehrere Monate hinziehen kann. Bei Anzeichen einer Entzündung müssen die Patientinnen unverzüglich Ihren behandelnden Arzt aufsuchen und nicht vorab vereinbarte Nachsorgetermine abwarten.

  • Was sind die Voraussetzungen für eine Embolisations-Behandlung von Uterusmyomen?

Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt werden:
- Nur Patientinnen mit Myom-bedingten Beschwerden können mit der Embolisationstherapie erfolgreich behandelt werden. Es besteht keine Indikation zu einer prophylaktischen Embolisationsbehandlungen von Uterusmyomen.

- Durch eine fachkundige gynäkologische Untersuchung muss sichergestellt sein, dass die bestehenden Beschwerden durch Uterusmyome verursacht werden. Andere Ursachen für die Beschwerdesymptomatik müssen ausgeschlossen sein.

- Die Größe der Uterusmyome darf 12cm im Durchmesser nicht übersteigen. Die Gebärmutter selber sollte in Ihrer Ausdehnung nicht über die Nabelhöhe hinausragen. Die Familienplanung muss abgeschlossen sein. Es besteht kein weiterer Kinderwunsch mehr. Im Einzelfall kann die Myom-Embolisation bei jungen Patientinnen diskutiert werden, wenn die einzige therapeutische Alternative eine Hysterektomie wäre.

- Eine bereits durchgeführte medikamentöse Behandlung der Uterusmyome hat keinen ausreichenden oder dauerhaften Erfolg gebracht, bzw. es haben die Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie zu einem Abbruch der Behandlung geführt. In jedem Fall müssen GnRH-Agonisten drei Monate vor der Embolisations-Behandlung abgesetzt werden. Durch ein bildgebendes Verfahren (Ultraschall / MRT) sollten dünngestielte subseröse Myome ausgeschlossen sein. Die Stieldurchmesser sollte wenigstens die Hälfte des Myomdurchmessers betragen. Ggf. kann bei multiplen Myomen auch ein Kombination der chirurgischen Entfernung des gestielten Myoms und der Embolisation der verbliebenen Myome diskutiert werden.

- Intraligamentäre Myomknoten müssen soweit möglich ebenfalls durch entsprechende bildgebende Verfahren ausgeschlossen sein. Ein koexistierendes Malignom des Uterus muss ausgeschlossen sein.

- Die Existenz eines unklaren ovariellen Prozesses ist auszuschließen.

- Ein florider Genitalinfekt oder generell akuter Infekt muss ausgeschlossen sein. 

- Eine Gerinnungsstörung, Schilddrüsenerkrankung sowie allergische Reaktion auf iodhaltige Kontrastmittel sind auszuschließen. 

- Eine evtl. implantierte Spirale muss vor der Embolisation entfernt werden. 

- Bei Patientinnen in der Menopause bzw. Postmenopause mit schnell wachsenden Myomen sowie Patientinnen mit unregelmäßigen Blutungen muss ein maligner Prozess ausgeschlossen worden sein.

  • Was ist für die Indikationsstellung erforderlich?

- Ausführlicher Bericht der Frauenärztin / des Frauenarztes mit der Angabe der Anzahl, Lage und Größe der Uterusmyome, Beschwerden, relevante gynäkologischer Vorerkrankungen und bisher durchgeführter Therapien der Erkrankung

- Eine aktuelle Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens mit Abbildung aller relevanten Organstrukturen

  • Ansprechpartner:

Ltd. OA Prof. Dr. Ralf-Thorsten Hoffmann, Dr. Thomas Hofmockel