Kontakt für Einweiser

Praxisdaten

Name der Praxis

Anschrift der Praxis

E-Mail der Praxis

Telefonnummer der Praxis

Patientendaten

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail

Telefon

Handelt es sich um eine

Tumordiagnose ohne aktuelle Therapieeine bereits behandelte Erkrankung odereine Frage zum Studieneinschluss?

Diagnosedatum

Um welche Art der Tumorerkrankung handelt es sich?

Ist der Patient / die Patientin in gesundheitlicher Verfassung, sich selbstständig in Dresden vorzustellen?

Ist der Patient / die Patientin gesetzlich oder privat krankenversichert?

gesetzlichprivat

Kommentar

Datenschutzerklärung Zur Bearbeitung Ihrer Anfrage ist es zwingend erforderlich, uns eine vom Patienten unterzeichnete Einverständniserklärung zukommen zu lassen. Sollte Ihnen die Einverständniserklärung zu diesem Zeitpunkt nicht vorliegen, bitte wir um nachträgliche Zusendung per Mail an anfrage@krebscentrum.de. Hier können Sie das Formular herunterladen. Datenschutzerklärung

Überweisungsschein Als krankenversicherter Patient übermitteln Sie uns bitte einen Überweisungsschein.

Kopie der Versichertenchipkarte mit Anschreiben Als Privatpatient laden Sie bitte eine Kopie der Versichertenchipkarte mit einem Anschreiben zur konkreten Fragestellung hoch.

Bisherige Befunde zur Erkrankung Bitte übermitteln Sie uns hier Ihre Unterlagen mit ärztlichen Befunden als PDF. Dazu zählen Arztbriefe (stationär und ambulant), histopathologische Berichte, ggf. einschließlich Referenzhistologie, Operationsberichte, bisher verabreichte Chemotherapie bzw. medikamentöse Tumortherapie mit Name des Medikamentes und Zeitraum der Verabreichung, aktuelle Laborbefunde sowie schriftliche Befunde der Bildgebung (Erstbefunde und im Verlauf).

Beantworten Sie folgende Frage um Spam zu vermeiden.

Frage: Wieviel ist 5 + 4?
Ergebnis:

Mit der Nutzung dieses Formulars erkläre ich mich mit den Datenschutzbestimmungen einverstanden.

Felder, die mit einem * markiert sind, sind Pflichtangaben