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Nierentumore

Bau und Funktion der Nieren

Die Hauptaufgabe der Nieren ist es, Endprodukte des Stoffwechsels aus dem Blut zu eliminieren. Gleichzeitig kontrollieren die Nieren die Salz- und Wasserausscheidung aus dem Körper und steuern so das Volumen und die Zusammensetzung des Blutes. Die Nieren sind auch für die Bildung verschiedener Hormone verantwortlich.
Die paarigen Nieren befinden sich beiderseits der Wirbelsäule im hinteren Bauchraum unterhalb des Zwerchfells. Die Nieren sind bohnenförmig. Beim Erwachsenen ist eine Niere im Mittel 11,5 cm lang, 5,5 cm breit, 3,7 cm dick und 160 g schwer. Zu jeder Niere zieht in der Regel ein zuführendes Blutgefäß (Nierenarterie), ein weiteres leitet das Blut wieder heraus (Nierenvene). Neben diesen Blutgefäßen verlaufen im sogenannten Nierenstiel Nerven, Lymphgefäße und der Harnleiter. Das Organ selbst wird durch eine Bindegewebskapsel begrenzt und von einer Fettkapsel geschützt.
Der im Funktionsgewebe der Niere, dem Parenchym, gebildete Urin gelangt zunächst in das Nierenbecken-Kelch-System im Zentrum des Organs. Über den jeweiligen Harnleiter fließt der Urin in die Harnblase.
Häufig sind die Nieren und/oder ableitenden Harnwege, aber auch die Blutgefäßversorgung von zahlreichen Variationen und Missbildungen betroffen. Dies muss aber nicht zu einer Behandlungspflicht führen - viele der sogenannten Anomalien werden erst im Erwachsenenalter im Rahmen von Vorsorge- oder anderen Untersuchungen zufällig entdeckt.

Tumoren der Nieren

Gutartige Tumoren der Nieren sind selten. Kennzeichnend für gutartige Tumoren ist, dass sie in der Regel langsam wachsen und gesundes Gewebe zwar verdrängen, aber nicht zerstören. Je nach der Beschaffenheit ihres Gewebes werden sie z.B. als Fibrom (ausgehend vom faserigen Bindegewebe), Angiomyolipom oder Angiom (enthalten zahlreiche Gefäße ), Lipom (Fettgewebegeschwulst), Leiomyom, Rhabdomyom ( Anteile von Muskulatur in der Geschwulst), Neurofibrom (von Nerven ausgehend), Dermoid (versprengte Hautanteile), Endometriose (versprengte Gebärmutterschleimhaut) oder Onkozytom (aus veränderten Drüsenzellen) bezeichnet.
Eine Sonderstellung nimmt das Adenom ein, das bis zu einer Größe von 1 cm im Durchmesser als gutartig gilt. Beträgt die Größe zwischen 1 und 3 cm, spricht man von einem Nierentumor unklaren Verhaltens, da von noch größeren Adenomen bekannt ist, dass sie bösartig entarten können.
Obwohl gutartige Geschwülste nur selten Beschwerden verursachen, müssen sie manchmal trotzdem operativ entfernt werden, um Sicherheit für den Patienten über das Verhalten des Tumors zu schaffen, eine Blutungsgefahr zu mindern oder Einschränkungen des Harnabflusses zu beheben.
Rund 95 Prozent aller Nierentumoren sind allerdings echte Nierenzellkarzinome, die im Nierenfunktionsgewebe (Parenchym) entstehen.
In den Industriestaaten steigt die Häufigkeit von Nierenzellkrebs an. Es werden 4 bis 8 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner und Jahr beobachtet. In Deutschland ist mit deutlich mehr als 11.000 neuen Patienten pro Jahr zu rechnen. Männer erkranken doppelt so häufig wie Frauen. Das Nierenzellkarzinom hat bei Frauen einen Anteil von 2 Prozent, bei Männern 3 Prozent an der Gesamtzahl bösartiger Tumoren. Junge Menschen erkranken eher selten, der Altersgipfel liegt bei 40 bis 60 Jahren. Die meisten Patienten haben bei gesunder zweiter Niere trotz des Tumors keine Probleme mit der Urinausscheidung.
Das Risiko eines Zweittumors auf der Gegenseite besteht bei 1,5 Prozent der Betroffenen und nur bei 0,7 Prozent treten diese Tumore gleichzeitig auf.

Ursachen und Risikofaktoren

Es wird angenommen, dass bei der Entstehung von Nierenkarzinomen viele verschiedene Einflüsse gemeinsam beteiligt sein müssen, um die Zellen zur Entartung zu bringen. Das Erkrankungsrisiko steigt zum einen vom 4. Lebensjahrzehnt an. Als begünstigend scheinen vor allem das Rauchen, Übergewicht und hormonelle Faktoren eine Rolle zu spielen. Gesicherte Faktoren sind eine chronische Niereninsuffizienz, das Auftreten von Nierenkrebs in der Verwandschaft und spezielle Erbkrankheiten (s.u.)
Da das Nierenzellkarzinom in Industrieländern häufiger ist, vermuten Fachleute, dass möglicherweise auch Schadstoffe am Arbeitsplatz oder in der Umwelt bei einzelnen Betroffenen mitgewirkt haben, ohne dass ihr Einfluss genau beziffert werden könnte.
Auch ererbte Faktoren spielen bei etwa einem von 100 Patienten eine Rolle. Man konnte nachweisen, dass Menschen mit Veränderungen an einer umschriebenen Region des Erbmaterials, auf dem Chromosom 3, ein erhöhtes Risiko haben, an Nierenkrebs zu erkranken. Bei der von-Hippel-Lindau-Erkrankung, einer Erbkrankheit, die u.a. mit gefäßreichen Geschwülsten im Kleinhirn und am Augenhintergrund einhergeht, treten regelmäßig Veränderungen am Chromosom 3 auf. 28-45 Prozent dieser Patienten, die durch ihre Vorerkerkrankungen aber in der Regel über ihr Risiko informiert sind, erkranken auch an Nierenzellkarzinomen ( www.hippel-lindau.de ).

Anzeichen und Diagnostik

In den Frühstadien macht das Nierenzellkarzinom meist keine Beschwerden. Nur bei jedem zehnten Patienten wird die Verdachtsdiagnose durch die drei als typisch geltenden Anzeichen Flankenschmerz, Blut im Urin und tastbare Geschwulst gestellt. Manchmal sind länger oder regelmäßig erhöhte Temperatur, Appetitlosigkeit oder Gewichtsverlust die ersten Anzeichen der Erkrankung.

Heute wird das Nierenzellkarzinom immer häufiger als Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung ( Sonographie ) aus anderem Anlass entdeckt. Diese Untersuchung ist für die frühe Erkennung des Nierenzellkarzinoms sehr geeignet, da sie relativ einfach durchgeführt werden kann und praktisch nebenwirkungsfrei ist. Sonographisch lassen sich sehr sicher einfache Nierenzysten (flüssigkeitsgefüllte Hohlräume) von soliden Raumforderungen unterscheiden.

Die Computertomographie (CT) bietet die höchste Treffsicherheit (mindestens 95 Prozent) bei der Unterscheidung zwischen einem gutartigen und einem bösartigen Tumor der Niere. Die Computertomographie gibt ebenfalls Informationen über die Ausdehnung des Tumors, mögliche Absiedelungen in der Leber oder den Lymphknoten des hinteren Bauchraumes sowie über einen Tumorthrombus in der Nieren- oder Hohlvene. Zur weiteren Umfelddiagnostik (Suche/Ausschluss von Tochtergeschwülsten - Metastasen) bzw. zur Therapiekontrolle bei fortgeschrittenen Tumorstadien können auch Untersuchungen des Brustkorbes und des Schädels notwendig sein.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist der Computertomographie bei der Beurteilung von Nierentumoren etwa gleichwertig, jedoch viel aufwändiger. Deshalb ist sie kein Bestandteil der Basisdiagnostik. Sie wird vorwiegend bei einer Allergie auf jodhaltige Kontrastmittel oder einer chronischen Nierenfunktionsstörung eingesetzt. Weitere wichtige Aussagen zur Tumorausbreitung im Abfluss des venösen Gefäßsystemes oder zur Unterscheidung von Nierenkrebs und komplizierten Nierenzysten können getroffen werden.

Das Röntgen der Lungen und des Brustraumes (Thorax) dient dem Nachweis oder Ausschluss von Metastasen in der Lunge sowie der Beurteilung der Narkosefähigkeit.

Sehr selten erfolgt eine Gefäßdarstellung der Nieren mit Kontrastmittelröntgen zur Darstellung der Blutgefäßversorgung der Niere und des Tumors ( Angiographie ). Dies kann zur Planung von organerhaltenden Operationen notwendig sein.
Bei Verdacht auf Ansiedlung von Tochterzellen (Metastasen) des Nierenkarzinoms in das Knochensystem kann eine Skelettszintigraphie (nuklearmedizinische Untersuchung der Knochen) durchgeführt werden.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung richtet sich nach dem Krankheitsstadium. Entscheidend sind neben der Größe des Tumors bzw. der Ausbreitung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) auch das Alter, der Allgemeinzustand und das Vorliegen von Begleiterkrankungen.
Beim nicht metastasierten Nierenzellkarzinom ist die radikale chirurgische Entfernung der gesamten betroffenen Niere mitsamt der Fettkapsel und gegebenenfalls der Nebenniere die Standardtherapie. Hierbei kann eine Schnittoperation (in der Regel: Flanken- oder Bauchschnitt) oder aber die minimal-invasive Chirurgie (sogenannte "Knopfloch-Chirurgie", laparoskopische Operation) durchgeführt werden.
Nach Präparation der Niere verschließen die Operateure zunächst die Nierenarterie. Dadurch wird der Blutzufluss zur Niere gestoppt und einer Ausschwemmung von Krebszellen in den Körper während der Operation vorgebeugt. Jetzt werden die Nierenvene und der Harnleiter abgeklemmt und das Organpräparat samt Tumor herausgeschnitten. Nach Entfernung der regionalen Lymphknoten (als mögliche Absiedlungsorte von gestreuten Tumorzellen) erfolgt der Verschluss der Gefäßstümpfe, eine Blutstillung, die Anlage einer Wunddrainage und der schichtweise Wundverschluss. So eine Operation dauert zwischen 1,5 und 3 Stunden.
Bei Tumoren mit einem Durchmesser bis zu 4 cm und günstiger Lage innerhalb der Niere ist heute auch ein organerhaltendes Vorgehen möglich, d.h. bei der Operation wird nur der Tumor samt eines Sicherheitssaumes von gesundem Gewebe entfernt. Dieses Vorgehen ist vor allem dann notwendig, wenn der Patient nur noch eine Niere hat, die zweite Niere nicht ausreichend arbeitet oder beidseits Nierentumore entdeckt wurden. Bei Vorliegen einer normal funktionierenden zweiten Niere ist die organerhaltende Operation keine Standardtherapie, führt nach entsprechenden Untersuchungen aber auch zu den Überlebenszahlen der vollständigen Organentfernung. Auch diese Operation kann offen-chirurgisch oder laparoskopisch vorgenommen werden.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren mit Tumorwachstum in das Blutgefäßsystem hinein kann nach Ausschluss einer Krebszellstreuung eine offen-chirurgische Sanierung unter Beteiligung von weiteren Spezialisten (Gefäßchirurgen und Herzchirurgen) erfolgversprechend sein.

Wurde der Tumor frühzeitig erkannt, überleben nach Entfernung der Niere etwa 60 bis 98 Prozent der Patienten langfristig und können weitgehend als geheilt angesehen werden. Die verbliebene Niere übernimmt die Ausscheidungsfunktion in der Regel vollständig.

Da die Nierentumore wenig strahlenempfindlich sind, bringt eine Bestrahlung des Tumors keine Verbesserung des Überlebens. Gelegentlich hilft eine Strahlentherapie bei der Linderung der Schmerzen bzw. der Knochenbruchgefährdung bei bösartigen Tochtergeschwülsten im Skelettsystem.

Auch durch eine Chemotherapie oder eine Hormontherapie kann bei sehr schlechter Ansprechrate keine Prognosebesserung erzielt werden. Dies trifft insbesondere bei einer Ausbreitung der Krebses über Tochtergeschwülste (Metastasen) in andere Gewebe oder Organsysteme zu.

Bei großen, inoperablen Tumoren mit Blutungskomplikationen oder einem unvertretbar hohem Operationsrisiko für schwerkranke Patienten kann eine Embolisation der Nierenarterie sinnvoll sein.
Darunter versteht man den Verschluss des zuführenden Blutgefäßes zur Niere durch einen Katheter, der unter Röntgenkontrolle von der Leiste über die Beckenarterie in die Nierenarterie vorgeschoben wird. Diese wird dann durch Metallspiralen - im Gefäß platziert - verschlossen.
Durch die fehlende Blutversorgung kann der Tumor nicht weiterwachsen oder bildet sich sogar zurück. Leider ist die Wirkung meist nicht dauerhaft, da sich der Tumor neue Wege zur Blutversorgung schafft.

In sehr ausgewählten Fällen, zum Beispiel bei Hochrisikopatienten, ist eine weiter lokale - das heißt: örtliche, minimal-invasive Therapie möglich. Dabei in den Tumor CT-gestützt eine Spezialnadel platziert und dann eine hochfrequenz-induzierte Thermotherapie (Hitzebehandlung) durchgeführt. Eine Verbesserung des Therapieerfolges kann durch die Kombination mit einer Embolisation erzielt werden.

Behandlung des metastasierten Nierenkarzinoms

Bei ca. einem Drittel der Patienten liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits Lymphknoten- und/oder Organmetastasen vor. Metastasen bilden sich am häufigsten in der Lunge, im Skelettsystem und in den Lymphknoten, seltener im Gehirn und in der Leber. Die mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit ohne Behandlung beträgt ein Jahr nach Entdeckung einer Metastasierung nur noch etwa 50%.
Liegen bereits bei der Erstdiagnose mehrere Metastasen vor, so stellt sich die Frage, ob eine Entfer-nung der tumortragenden Niere überhaupt sinnvoll ist.
Die alleinige Operation der Niere verbessert die Behandlungsaussichten des Patienten normalerweise nicht. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie wird empfohlen, die Tumorniere nur dann zu entfernen, wenn Beschwerden (z.B. Blutungen und Schmerzen) anders nicht zu beherrschen sind und eine Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden kann. Allerdings kann ein Patient von dieser Operation auch profitieren - wenn die bestehenden Metastasen, zum Beispiel einzelne Lungenmetastasen, chirurgisch saniert werden können. In Einzelfällen ist es vorgekommen, daß die Entfernung des Nierentumors bei Patienten mit mehreren Metastasen eine spontane Rückbildung dieser Tochtergeschwülste bewirkte.
Auch beim Auftreten sogenannter Spätmetastasen bis Jahre nach erfolgter Nierentumoroperation kann eine chirurgische Entfernung einzelner Herde - abhängig vom betroffenen Organsystem - einen Überlebensvorteil sichern.
Die Entscheidung zu einer solchen Operation ist immer eine individuelle Entscheidung, die Patient und Arzt abhängig von Befund und Krankheitsverlauf treffen müssen.


Im Zentrum der nicht-chirurgischen Behandlung des metastasierten Nierenkrebses stand lange Jahre die Immuntherapie . Sie kann nach erfolgter Nieren(tumor)entfernung oder auch ohne erfolgte Operation eingesetzt werden. Eine vollständige Heilung wird jedoch nur in geringen Maße erreicht. Hauptziel dieser Behandlung ist eine Stabilisierung des Krankheitsbildes, Verlängerung der Überlebenszeit und ein weiterer Erhalt der Lebensqualität.
Man unterscheidet bei der Immuntherapie mehrere Therapiekonzepte:
Bei der unspezifischen Immuntherapie werden körpereigene Eiweiße verwendet, die normalerweise die Immunreaktion des Körpers steuern (Zytokine: Interferone, Interleukine u.w.m). Diese Stoffe werden im klinischen Alltag in unterschiedlichen Behandlungsprotokollen verabreicht. Die Immunabwehr des eigenen Körpers soll aktiviert werden und die Krebszellen erkennen und vernichten.
Die spezifische Immuntherapie befindet sich derzeit noch in der Erprobungsphase. Es werden Studien durchgeführt, um die Reaktion der Krebszellen auf körpereigene Immunzellen (z.B. lymphokinaktivierte Killerzellen oder tumorinfiltrierende Lymphozyten) oder aber eigens aus dem entnommenen Krebs entwickelte Impfstoffe (Vakzine) zu testen.

Seit dem August des Jahres 2006 steht den Patienten mit einem metastasierten Nierenkrebsleiden nun ein neuer Therapieansatz zur Verfügung. Tyrosinkinasehemmer wie Sutent® oder Nexavar® sind nach unzureichendem Ansprechen der Immuntherapie oder in Ausnahmefällen bei sehr fortgeschrittenen Krebsleiden einsetzbar. Sie behindern verschiedene Wachstums- und Blutgefäßbildungsfaktoren des Krebses gleichzeitig und können diesen so bei einer Ansprechrate von ungefähr 38 Prozent längerfristig unter Kontrolle halten. Eine vollständige Heilung ist aber nicht zu erwarten.