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Harnblasenkarzinom - Therapie

1.Einleitung
2.Beschwerdebild und Symptomatik bei Blasentumoren
3.Mögliche Ursachen der Blasenblutung (Hämaturie)

4.Erstbehandlung und Diagnosesicherung der Blasenkrebsbehandlung
5.Stadieneinteilung beim Harnblasenkrebs
6.Ausbreitungsdiagnostik
7.Therapie bei Harnblasenkrebs
                  1.Lokale Therapie der oberflächlichen Harnblasenkarzinome mit Organerhalt
                  2.Intravesikale Instillationstherapie bei oberflächlichem Harnblasenkrebs
                                    a.Tumornachsorge bei organerhaltender Therapie
                  3.Radikaloperation (Radikale Zystektomie mit Harnableitung)
                                    a.Nachsorge nach Harnableitung
                  4.Chemotherapie beim Harnblasenkrebs
                  5.Zusammenfassung
8.Glossar
9.Weiterführende Fachliteratur
10.Adressen


 
 1. Einleitung

 Harnblasenkarzinome werden vorwiegend im höheren und hohen Lebensalter beobachtet. Erkannt werden Blasentumoren (BT) zumeist erst durch eine Makrohämaturie. Der Ausschluss eines BT ist in der Differentialdiagnostik vorrangig, da nur im Frühstadium eine Heilung möglich ist.

Das Harnblasenkarzinom (BT) stellt in der Bundesrepublik Deutschland die vierthäufigste Krebsform und die siebthäufigste Krebstodesursache bei Männern dar. Jährlich erkranken in Deutschland mehr als 15000 Personen an einem Harnblasenkarzinom, ungefähr 6000 Menschen versterben daran. Männer sind gegenüber Frauen im Verhältnis von 2,7 zu 1 häufiger betroffen. Obwohl die Entstehung des Blasenkarzinoms noch nicht abschließend geklärt ist, sind verschiedene Stoffe bekannt, die zu zu einer erhöhten Blasenkrebsrate führen können. Raucher haben ein ca. 4fach erhöhtes Risiko Blasenkrebs zu entwickeln. Das Rauchen wird bei Männern für ca. 50 - 66% und bei Frauen für ca. 25% der Harnblasenkarzinome als mitverantwortlich angesehen. Eine beruflich bedingte Exposition gegenüber industriellen Kanzerogenen (Krebsverursachende Stoffe) wie Anilinfarben, Benzidine, chlorierte Kohlenwasserstoffe und Aldehyden ist bei ca. 20% aller Harnblasenkarzinome die Ursache. Chronische Entzündungen der Blase insbesondere in Kombination mit jahrelanger Harnableitung mittels Blasenkatheter führen ebenfalls zu einer Häufung des BT. Pathohistologisch handelt es sich bei etwa 90-95 % aller BT Karzinome des den Harntrakt auskleidenden Übergangsepithels. Wesentlich seltener findet man Plattenepithel- und Adenokarzinome sowie andere maligne Tumoren (je 1-2 %).

 
 

2. Beschwerdebild und Symptomatik bei Blasentumoren

 Das Blasenkarzinom wird meist dann entdeckt, wenn der Tumor zu einer Blutung geführt hat, und sich der Patient wegen des blutig veränderten Urins ärztlich vorstellt. In den meisten Fällen liegt eine schmerzlose Blutung vor. Das Vorhandensein von Beschwerden in Form eines schmerzhaften oder erschwerten Wasserlassen schließt ein BT jedoch nicht aus. Bei allen Tumoren der Harnblase ist die sonographische Beurteilung des oberen Harntraktes wichtig, um Komplikationen der Erkrankung (Harnstauung) rechtzeitig zu erkennen. Die Diagnose des BT wird zystoskopisch (mittels Blasenspiegelung) gestellt. Gegenwärtig erfolgt diese routinemäßig mit starren oder flexiblen (beweglichen) Instrumenten. Die flexible Blasenspiegelung ist für den Patienten angenehmer. Bei der Zystoskopie fallen kleinere BT meist mit papillären Formen auf (Abbildung 2), während fortgeschrittenere Tumoren oft neben papillären Strukturen ein solides Wachstum aufweisen. Schon zystoskopisch kann insofern das Tumorstadium abgeschätzt werden. Von hoher Bedeutung ist die vollständige Inspektion der gesamten Harnblase, da der BT nicht selten an verschiedenen Stellen vorhanden ist. Die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms (Abbildung 3) kann in den meisten Fällen die oberen Hohlwege (Niere und Harnleiter) ausreichend gut abklären und ist daher bislang unverzichtbar.

 
 3. Mögliche Ursachen der Blasenblutung (Hämaturie)

 Bei der Harnblutung kommen - wie bereits angedeutet - neben dem Blasentumor auch Tumoren des oberen Harntraktes (Niere und Harnleiter) in Betracht. Die häufigsten Ursachen der Harnblutung sind jedoch die gutartige Vergrößerung der Vorsteherdrüse und das Harnsteinleiden. Daneben spielen auch entzündliche Erkrankungen der Blase aber auch der Niere eine wichtige Rolle. Der Einsatz gerinnungshemmender Medikamente stellt eine zunehmend häufige Ursache der Hämaturie dar. Ernährungsgewohnheiten (z.B. rote Beete) und Medikamente können eine Hämaturie vortäuschen.

 
 4. Erst-Behandlung und Diagnosesicherung der Blasenkrebserkrankung

Den Abschluss der Diagnostik und die Erstbehandlung des BT stellt die elektrochirurgische Abtragung der Geschwulst bei einer Blasenspiegelung (sog. transurethrale Resektion des Blasentumors (TUR BT)) dar. Mit diesem Eingriff soll der Tumor - wenn möglich - vollständig abgetragen werden. Mit diesem Eingriff wird das lokale Tumorstadium festgestellt und das weitere Vorgehen richtet sich dann nach dem histopathologischen Befund.

 
 5. Stadieneinteilung beim Harnblasenkrebs

 Die aktuelle Klassifikation der UICC aus dem Jahre 2003 unterscheidet beim Blasenkarzinom die oberflächlichen Tumoren (Tumorstadien Ta, Tis, T1), von den tiefer infiltrierenden muskelinvasiven (T2) und den organüberschreitenden (T3 und T4) Tumoren. Die Ta-Tumoren wachsen im und über dem Schleimhautniveau als zystoskopisch gut erkennbare papilläre Gewächse. Tis-Tumoren wachsen flächenhaft und nur im Schleimhautniveau und können daher - wegen des fehlenden exophytischen Anteils - zystoskopisch leicht übersehen werden. Tis-Tumoren nehmen wegen ihrer frühen Metastasierungstendenz prognostisch eine Sonderstellung ein und müssen als besonders aggressiv eingeschätzt werden. Bei Erstdiagnosestellung sind 70 - 80% histologisch oberflächliche BT. Neben der Infiltrationstiefe der Tumoren ist deren Malignitätsgrad, der sich in high-grade und low-grade aufteilt für die weitere Therapie und Prognose von größter Bedeutung.

 
 6. Ausbreitungsdiagnostik 

Der Umfang der Ausbreitungsdiagnostik ist von dem histopathologischen Ergebnis der transurethralen Resektion des BT abhängig. Während bei den oberflächlichen Tumoren (Ta, Tis, T1) auf eine weitere Ausbreitungsdiagnostik verzichtet werden kann, müssen bei den lokal fortgeschrittenen Tumorstadien (>T2) die häufigen Metastasierungsorgane Leber und Lunge überprüft werden. Die regionären Lymphknotenstationen im kleinen Becken lassen sich mit bildgebender Diagnostik wie Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) derzeit nur ungenügend einschätzen.

 
 7. Therapie bei Harnblasenkrebs

 Die Therapie der Harnblasenkarzinom (BT) erfolgt in Abhängigkeit von Risikogruppen, Alter und Begleiterkrankungen sowie Wünschen der Patienten. Im wesentlichen können 3 Gruppen für verschiedene Behandlungen gebildet werden:

         1.lokale Therapie der oberflächlichen Harnblasentumoren mit Organerhalt,
         2.Entfernung des tumortragenden Organs mit anschließender Harnableitung (radikale Zystektomie mit Harnableitung) bei oberflächlichen Harnblasenkarzinome mit hohem Risiko und lokal fortgeschrittenen Karzinomen,
        3.primäre Chemotherapie bei metastasierten BT.


 
 7.1. Lokale Therapie der oberflächlichen Harnblasenkarzinome mit Organerhalt

 Der erste Behandlungsschritt ist immer die endoskopische Abtragung (transurethrale Resektion) des Tumors. Hierbei sollte der Tumor wenn möglich vollständig abgetragen werden. Zusätzlich ist nach kompletter Entfernung aller sichtbaren Anteile des Tumors die Entnahme von Biopsien vom seitlichen Absetzungsrand und aus dem Resektionsbett des Tumors um die vollständige Resektion zu belegen und die genaue Ausbreitung festzustellen heute Standard. Dieses Vorgehen wurde erforderlich nachdem klar wurde, dass diese Tumoren oft zystoskopisch nicht erkennbare Ausläufer im seitlichen Schleimhautniveau und auch in der Tiefe aufwiesen, die für ein frühzeitiges Tumorrezidiv verantwortlich sein könnten. Standard ist derzeit eine zweite Resektion des Tumorbettes 4-6 Wochen nach primärer TUR-BT. Bei dieser Nachresektion werden häufig noch Tumorreste nachgewiesen. Die Rezidivrate bei einer alleinigen TUR-BT ist insgesamt hoch (Tabelle 1). Daher ist derzeit bei allen oberflächlichen Harnblasentumoren außer bei histologisch bestätigten und vollständig resezierten Primärbefunden im Stadium pTaGI mit einem Tumordurchmesser von weniger als 3 cm eine nachfolgende intravesikale Instillationstherapie notwendig.

 
 7.2. Intravesikale Instillationstherapie bei oberflächlichen BT

 Unter der intravesikalen Instillationstherapie bei oberflächlichen BT versteht man die Einlage eines Katheters in die Harnblase und das Auffüllen (intravesikale Instillation) der Harnblase mit einem Antikrebsmedikament. So soll der Tumor örtlich bekämpft und ohne wesentliche Nebenwirkungen ausserhalb der Harnblase behandelt werden. Eine effektive intravesikale medikamentöse Antitumortherapie ist allerdings nur für die oberflächlichen, nicht aber die fortgeschrittenen, muskelinvasiven Harnblasentumoren gegeben und kann als Immuntherapie mit abgeschwächten Tuberkelbakterien BCG (Bacillus Calmette-Guérin) oder als Chemotherapie vorgenommen werden. Beide Konzepte sind sowohl in der Rezidivprophylaxe wie auch in der Tumorreduktion bei unvollständig resezierten Tumoren wirksam. Tumorprogression soll vermieden und eine dann erforderliche Entfernung der Harnblase (Zystektomie) herausgezögert oder vermieden werden. Zahlreiche Studien belegen die Überlegenheit der intravesikalen Instillation was das rezidivfreie Überleben gegenüber der alleinigen Resektion des Tumors anbelangen. Derzeit werden in Deutschland vorwiegend die Zytostatika Mitomycin und Doxorubicin eingesetzt. Thiotepa, das Medikament der ersten Stunde für die intravesikale Chemotherapie wird wegen der erheblichen Resorption und damit verbundener gravierender Nebenwirkungen eher seltener verwendet. Aufgrund der vorliegenden Studien, wird eine Überlegenheit der immunmodulatorischen BCG-Therapie gegenüber der topischen Chemotherapie (mit Mitomycin) für alle oberflächlichen Harnblasenkarzinome angenommen, praktisch wird die BCG-Therapie allgemein wegen besserer Wirksamkeit vor allem bei Patienten in der Hochrisikogruppe empfohlen. Zum Einsatz der BCG-Therapie müssen jedoch Kontraindikationen wie Immundefizitsyndrome wie HIV oder laufende Steroidtherapie (Cortisonbehandlung) beachtet werden. Darüber hinaus kommt es unter BCG-Therapie häufiger zu lokalen Nebenwirkungen wie Zystitis oder Hämaturie als bei topischer Chemotherapie. Bei der BCG-Therapie ist darüber hinaus noch eine spezielle spezifische systemische Nebenwirkung bekannt, die BCGitis, die konsequent tuberkulostatisch behandelt werden muss. Es existieren mehrere Schemata nach denen BCG appliziert werden kann. Zumeist wird einmal wöchentlich über einen Zeitraum von 6 Wochen instilliert, und evtl. noch ein zweiter Zyklus vorgenommen. Eine BCG-Erhaltungstherapie über mindestens 1 Jahr (ggf. 2 Jahre) mit mindestens 12 Applikationen verbessert die Ergebnisse gegenüber der kürzer dauernden Therapie und ist bei Hochrisiko-Patienten indiziert.

 Die intravesikale Therapie mit Zytostatika beinhaltet zwei Konzepte. Zum einen kann eine einmalige Instillation innerhalb von 6 h nach TUR-BT erfolgen. Ist dies nicht möglich, so ist eine längerfristige Behandlung mit wöchentlicher Gabe über 6-8 Wochen analog zur BCG-Therapie erforderlich. Dem Konzept der einmaligen Instillation nach TUR-BT liegt die Annahme zugrunde, dass es intraoperativ zu einer ungewollten Tumorzellaussaat innerhalb der Blase kommt. Durch winzige oberflächliche Einrisse der Schleimhaut während der Operation kann es zur Implantation von Tumorzellen kommen, ein Tumorrezidiv ist dann möglicheweise vorprogrammiert. Durch die intravesikale Instillation eines Chemotherapeutikums kurzfristig (innerhalb von 6 h nach OP-Ende) nach TUR-BT wird dieser Vorgang effektiv verhindert und so die Rezidivrate um bis zu 50% abgesenkt. Werden die verfügbaren Medikamente gegeneinander gestellt, wird Mitomycin derzeit häufig als first line Chemotherapeutikum angesehen.

 
 7.2.a. Tumornachsorge bei organerhaltender Therapie

 Bei der organerhaltenden Therapie des Blasenkarzinoms sind regelmäßige Tumornachsorgeuntersuchungen notwendig. Der Hauptbestandteil ist die Blasenspiegelung (Zystoskopie), die in den ersten zwei Jahren in 3-monatigen und danach in 6-monatigen Abständen vorgenommen werden sollte. Entzündliche Veränderungen der Blasenschleimhaut nach TUR-BT oder auch intravesikaler Instillationstherapie können die Nachbeobachtung erschweren. Gelegentlich sind auch Tumoren im Bereich von entzündlichen Reaktionen vorhanden, was die klinische Diagnose ohne histologische Klärung nahezu unmöglich macht. Neben der Zystoskopie wird auch die Urinzytologie in der Tumornachsorge eingesetzt. Die Urinzytologie weist vor allem schlecht differenzierte Tumorzellen mit hoher Sicherheit nach, während G1-Tumorzellen übersehen werden können. Bei entzündlichen Begleiterkrankungen ist die urinzytologische Diagnostik erschwert oder unmöglich. Andererseits ist der wesentliche Vorteil der Urinzytologie die gleichzeitige Mitbeurteilung des oberen Harntraktes, der durch die Zystoskopie nicht erfasst wird. Zum Ausschluss von Tumoren des oberen Harntraktes sollte deshalb derzeit einmal jährlich ein intravenöses Ausscheidungsurogramm vorgenommen werden.

 
 7.3. Radikale Zystektomie mit Harnableitung

 Bei primär muskelinvasiven Tumoren, bei Tumorrezidiv im Stadium Tis und >T1 GIII oder Tumorprogress nach transurethraler Operation und intravesikaler Instillationstherapie ist die radikale Zystektomie mit Harnableitung Therapie der Wahl. Alternativ zur Operation steht auch die Radiochemotherapie zur Verfügung, die allerdings nur an wenigen Zentren praktiziert wird. Bei der Radikal-Operation beim BT (radikale Zystektomie) wird nach einer Lymphadenektomie die komplette Harnblase inklusive Prostata, Samenblasen und Samenleiter beim Mann bzw. Gebärmutter, ggf. Adnexe und vorderes Scheidendrittel bei der Frau entfernt. Die Indikation zur radikalen Zystektomie ist wegen der Invasivität des Eingriffs und der möglichen peri- und postoperativen Komplikationen besonders sorgfältig zu prüfen. In jedem Fall ist eine enge perioperative Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten von großer Bedeutung, wenn akzeptable Ergebnisse erzielt werden sollen. Dann ist der Eingriff auch bei über 80-jährigen möglich, wenn diese im gutem Allgemeinzustand sind. Vor Zystektomie ist eine Ausbreitungsdiagnostik erforderlich. Bei Fernmetastasen ist die Indikation im Allgemeinen nicht gegeben. Bei bekannten regionären Lymphknotenmetastasen kann eine neoadjuvante oder nach Zystektomie eine adjuvante Chemotherapie vorgenommen werden. Während früher der Wert der Lymphadenektomie als eher diagnostisch betrachtet wurde, gibt es mittlerweile Belege, die zeigen, dass eine ausgedehntere Lymphadenektomie, auch zu deutlich besseren Langzeitergebnissen (Tumorrezidiv / Überleben) führt, als bei einer nur eingeschränkten Dissektion. Die Zystektomie an sich, ist der Anteil der Operation der für den Patienten besonders risikoreich ist. Beim Absetzen der Blasenpfeiler und des dorsalen prostatischen Venenplexus sind erhebliche Blutungskomplikationen möglich. Daneben besteht hier auch die Gefahr der intraoperativen Verletzung des Enddarms (Rektum). Nach Entfernung der Blase muss schnellschnitthistologisch die Tumorfreiheit der Absetzungsränder im Bereich der Harnleiter und der prostatischen Harnröhre geklärt werden. Im Falle des tumorpositiven Schnellschnitts müssen Nachresektionen erfolgen, im Extremfall ergibt sich die Entfernung von Harnleiter und Niere (Nephroureterektomie) der betroffenen Seite. Ist die prostatische Harnröhre beteiligt, erfolgt zumeist noch die komplette Entfernung der Harnröhre (Urethrektomie). Durch die Zystektomie kann bei auf die Harnblase begrenzten Tumoren ein gutes Langzeitüberleben erreicht werden. Mit zunehmendem lokalem Tumorstadium wird jedoch auch bei R0-Resektion und negativen Lymphknoten die Prognose deutlich ungünstiger.

 Die Komplikationen der Zystektomie mit Harnableitung kann man in operativ bedingte und allgemeine Komplikationen aufteilen. Die operativ bedingten Komplikationen umfassen in erster Linie den postoperativen Darmverschluß in bis zu 20%, der gut mit perioperativem Periduralkatheter beeinflusst werden kann. Daneben zählen die Wundinfektionen mit 2-7%, Harntraktinfektionen in 1-3%, und die intraoperative Rektumläsion zu den Komplikationen. In etwa 2% muss jedoch perioperativ z.B. wegen Nachblutung oder Anastomoseninsuffizienz eine operative Revision vorgenommen werden. Allgemeine Komplikationen sind Pneumonie in 2%, tiefe Venenthrombose 1%, Herzinfarkt 1%, Sepsis 1%, Lungenembolie 1%. Die Transfusionshäufigkeit liegt etwa bei 30%. Die perioperative Sterblichkeit des Eingriffs beträgt 1-3%. Die postoperative Rehabilitation ist nach Zystektomie von besonderer Bedeutung. Einerseits sollen die Patienten schnell ihre Leistungsfähigkeit wiedererlangen, andererseits ist das Erlernen des Umgangs mit der neuen Harnableitung unter fachgerechter Anleitung besonders wichtig, um spätere Komplikationen zu vermeiden. Hierzu zählen vor allem die regelmäßige Entleerung bei kontinentem Reservoir. Das Empfinden für die Reservoirfüllung ist nicht gegeben, so dass die Patienten regelmäßig (nach der Uhr) entleeren müssen. Bei einer üblichen Pouchkapazität von ca. 300 bis 400 ml, muss bei einer Ausscheidung von 1,5 bis 2l täglich wenigstens 4 bis 5 Mal katheterisiert werden. Werden die Intervalle missachtet oder ausgedehnt, kommt es sukzessive zu einer Pouchdilatation oder Pouchruptur. Das Katheterisieren des Pouches bedarf ebenfalls anfänglich der Unterstützung durch Fachpersonal. Unsachgemäßes Katheterisieren evtl. sogar mit Läsion des Kontinenzmechanismus kann langfristige Folgen im Sinne von Vernarbung oder Inkontinenz nach sich ziehen.

 
 7.3.a. Nachsorge nach Harnableitung

 Die Langzeitnachsorge umfasst neben der Tumornachsorge mit Urinzytologie und Bildgebung vor allem funktionelle Aspekte der Harnableitung. Hierzu zählen die Überprüfung der Funktion von Pouch und oberem Harntrakt. Um eine Verschleimung und Schleimverstopfung des Urinreservoirs zu vermeiden, sollte die Trinkmenge ausreichend hoch sein. Versuche der Schleimlösung sind mit Preiselbeersaft oder Acetylcystein möglich. Wird bei der Harnableitung das terminale Ileum reseziert (z.B. Ileozökalpouch), ist die Resorption von Vitamin B12 gestört. Die Überprüfung des Vitamin B12-Spiegels und regelmäßige Substitution gehört daher unbedingt in das Nachsorgeprogramm. Bei stärkerer Flüssigkeitsrückresorption, insbesondere bei Verwendung von Colonmaterial für die kontinente Harnableitung, kommt es bei einigen Patienten zu Störungen des Säure-Basen-Haushaltes. Die metabolische Azidose ist jedoch nur selten schwer zu korrigieren. Neben Tumorprogress treten als operationspflichtige Langzeitkomplikationen der Harnableitung Harnabflussstörungen aus dem oberen Harntrakt auf. Darüber hinaus kommt es vor allem bei kontinenten, katheterisierbaren Pouches zu Komplikationen des Kontinenzmechanismuses, der in bis zu 30% Reoperationen erfordert.

 
 7.4. Chemotherapie beim BT

 Beim lokal inoperablen oder metastasierten BT steht derzeit routinemäßig nur die Chemotherapie zur Verfügung. Die Monochemotherapie weist dabei letzlich keine befriedigenden Ergebnisse auf. Die Ansprechraten liegen unter 20%. In der Vergangenheit konnte mit der Polychemotherapie mit Cisplatin und Methotrexat-haltigen Kombinationen zunächst die besten Ergebnisse erreicht werden. Durchgesetzt hatte sich dabei das MVAC- bzw. das etwas weniger toxische MVEC-Schema als Standardtherapie mit erstmals guten Ansprechraten von bis zu 70%. Komplette Remissionen der Chemotherapie liegen jedoch weit unter 30%. Auch die Lokalisation der Metastasen ist für die Prognose bedeutsam. Während Lymphknotenmetastasen etwas häufiger vollständig ansprechen, reagieren Metastasen in Leber, Knochen und Lunge seltener auf die Therapie. Daneben ist der Allgemeinzustand von Bedeutung. Patienten mit höherem Karnofsky-Index, d.h. gutem Allgemeinzustand, haben ein etwas besseres Langzeitüberleben. Die Ansprechraten beim BT wurden beim MVAC/ MVEC-Regime mit deutlichen Toxizitäten erkauft. So sind ausgeprägte Nebenwirkungen (WHO-Grad III/IV Toxizitäten) bei der MVAC-Chemotherapie häufig gegeben. Auf der Suche nach neuen Substanzen hat sich Gemcitabin in Kombination mit Cisplatin (GC) mittlerweile ebenfalls als gleich wirksam beim BT erwiesen. In einer großen prospektiv randomisierten, multizentrischen Studie mit 405 Patienten konnte gezeigt werden, dass die Ansprechrate von GC mit MVAC vergleichbar ist. Die Autoren werteten das Nebenwirkungsprofil von GC gegenüber MVAC als günstiger. Zwar hatten mehr GC-Patienten WHO Grad III/IV Anämien und Thrombopenien als Patienten unter MVAC-Chemotherapie, jedoch verstarben weniger Patienten chemotherapiebedingt, und weniger Patienten hatten WHO Grad III/IV Neutropenien, neutropenisches Fieber, neutropenische Sepsis. Außerdem war der Gewichtsverlust, Allgemeinzustand und Abgeschlagenheit bei Patienten unter GC günstiger. Als andere neue Substanzklasse sind die Taxane zu nennen.

 
 7.5. Zusammenfassung

 Blasenkarzinome kommen bevorzugt im höheren Alter vor. Frühstadien können stadienabhängig durch alleinige Resektion oder in Kombination mit einer intravesikalen Behandlung behandelt werden. Bei fortgeschritteneren Tumoren kommt eine organerhaltende Therapie nicht in Betracht. Die radikale Entfernung der Harnblase als sehr invasiver Eingriff, kann bei sorgfältiger Auswahl jedoch auch im hohen Alter vorgenommen werden. Örtliche Komplikationen können so wirksam verhindert werden. Die Harnableitung sollte möglichst als orthotope oder heterotope kontinente Rekonstruktion erfolgen. Bei betagten und hochbetagten Patienten müssen jedoch Begleiterkrankungen oder eine spätere Pflegebedürftigkeit bei der Auswahl der Harnableitung berücksichtigt werden. Für Patienten mit lokal nicht sanierbarem oder metastasiertem Tumorleiden steht die Polychemotherapie zur Verfügung. Moderne Substanzen können die Morbidität der Chemotherapie absenken helfen.

Abbildung 1: Suprapubische Ultraschalluntersuchung bei Harnblasenkarzinomen

Abbildung 1: Suprapubische Ultraschalluntersuchung bei Harnblasenkarzinomen

                                      

  Abbildung 2: Endoskopisches Bild eines oberflächlichen, papillär wachsenden Blasentumors

 Abbildung 3: Röntgenaufnahme mit Kontrastmittel des Bauchraumes und Darstellung eines Tumors der Harnblase.


Tabelle 1: Risikoeinteilung der oberflächlichen Blasenkarzinome

Charakteristika

niedrighoch
Hauptkriterien
TumorstadiumTaT1/Tis
TumorgradNiedrig (I - II)Hoch (II - III)
Rezidivrisiko50 - 75 %75 %
Progressionsrisiko2 - 5 %30 - 50 %
Nebenkriterien
TumorgrößeKlein (< 3 cm)Groß(<3 cm)
Anzahl der TumorenWenig (<3 )Viele (>3)
Erscheinungsbild des TumorsPapillares WachstumPapillär, breitgestielt, breitbasig
BlasenhalsbeteiligungNeinJa
BT in der AnamneseNeinJa
TransurethraleKomplettUnvollständig
Ansprechen auf intravesikale TherapieGutSchlecht
Nach Lee und Droller (Lee and Droller 2000), Pow-Sang (Pow-Sang and Seigne 2000) und Seigne, Kurth et al. (Kurth, Bouffioux et al. 2000)

Tabelle 2: Aktuelle stadienabhängige Ergebnisse der Zystektomie beim Blasenkarzinom

Tumorstadium  5-Jahres krankheitsspezifisches Überleben10-Jahres krankheitsspezifisches Überleben 
< T3 N0  59 – 89% 72 - 87% 
T3 N022 – 78%     50 – 76% 
T4 25 – 50% 41 - 45% 
Alle T-Stadien N+29 - 60%   21 - 34%

Nach Stein, 2001(Stein, Lieskovsky et al. 2001); Dalbagni 2001(Dalbagni, Genega et al. 2001); Cheng 2000(Dalbagni, Genega et al. 2001)
 Bei fortgeschrittenen Tumorstadien (> T3b) wurde zumeist adjuvant chemotherapeutisch behandelt

Tabelle 3: Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten BT mit MVAC oder GC, Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie (von der Maase, Hansen et al. 2000)

   MVAC  GC 
Patienten202203
Gesamtansprechrate46%49%
Komplette Remission18%20%
Toxizitäten (WHO Grad III/IV)MVACGC
Therapiebedingter Tod 3%1%
Anämie18%27%
Thrombopenie21%57%
Neutropenie 82%71%
Neutropenisches Fieber14%2%
Neutropenische Sepsis 12%1%
Mucositis 22%1%
Alopezie 55%11%
Diarrhöe21%3%
Übelkeit/Erbrechen22%22%
Dosisreduktion63%37%

MVAC: Methotrexat 30 mg/m² Tag 1, 15, 22; Vinblastin 3 mg/m² Tag 2, 15, 22, Doxorubicin 30mg/m² Tag 2; Cisplatin 70mg/m² Tag 2
GC: Gemcitabin 1000mg/m² Tag 1, 8, 15; Cisplatin 70mg/m² Tag 2

 
 8. Glossar

Adjuvantzusätzlich; z.B. Chemotherapie nach Operation wegen Harnblasenkrebs
Chemotherapie Medikamentöse Krebstherapie
Conduit Harnableitung nach außen mittels zwischengeschaltetem Darmsegment 
Dilatation Erweiterung 
DissektionOperative Darstellung und Freilegung 
EndoskopInstrument zur Spiegelung innerer Organe z.B. Harnblase 
HarnableitungVerfahren zur Entleerung von Urin nach außen, z.B.
Harnblase Organ zur Speicherung und Entleerung von Urin
HarnleiterVerbindung zwischen Nierenbecken und Harnblase
HarnröhreVerbindung zwischen Harnblase und äußere Öffnung des Harntraktes (beim Mann auf der Eichel, bei der Frau im äußeren Genitale 
Ileozökalpouch  Künstliches Urinreservoir aus Dünn- und Dickdarm 
Ileum  Krummdarm (unterer Dünndarmanteil vor dem Übergang in den Dickdarm)
Ileus Darmverschluß
IndikationZwingender Grund zur Anwendung eines bestimmten Heilverfahrens
Intravesikal Innerhalb der Blase
Karnofsky-IndexMass für den Allgemeinzustand
Katheterisierbar Möglichkeit der Einlage eines Katheters zur Harnentleerung
Letalität Sterblichkeit 
LymphadenektomieEntfernung von Lymphgewebe, das üblicherweise zuerst Absiedlungen des Tumors aufweist
Metastasen (metastasiert)Absiedlungen des Tumors
Morbidität  (Krankheitsstand), Rate an Erkrankungen, die durch/während einer Behandlung/Operation auftreten kann
Neoadjuvant z.B. Chemotherapie, die vor einer geplanten Operation /Bestrahlung vorgenommen wird 
Nephroureterektomie Entfernung von Niere und Harnleiter
Oberer Harntrakt Niere und Harnleiter 
Off-Label Therapie  z.B. Chemotherapie mit Medikamenten, die nicht zugelassen sind 
OrthotopAn ursprünglichem Ort und Stelle
PeriduralkatheterRückenmarkskatheter zur Schmerzbetäubung
PolychemotherapieBehandlung einer Krebserkrankung mit mehreren Antitumormedikamenten
PouchHarnreservoir
ProgressionsrateRate an fortschreitenden Tumoren
Prostata  Vorsteherdrüse
RehabilitationWiederherstellung der körperlichen und geistigen Fähigkeiten nach einer Behandlung 
Rektum  Enddarm 
Rezidivrate Rate an wiederkehrenden Tumorerkrankungen
Ruptur  Zerreissen z..B. Platzen eines Harnreservoirs
Substitution  Ersetzen 
TopischÖrtlich.  z..B.  örtliche Verabreichung eines Medikamentes ind der Harnblase
TUR-BT  Transurethrale Resektion eines Blasentumors, Abtragen eines Tumors mit einer elektrischen Schlinge mit Hilfe eines durch die Harnröhre eingeführten Instruments/Endoskops 
Urinzytologie Spezialuntersuchung des Urins auf Tumorzellen und Bewertung deren Bösartigkeit 
ZystektomieEntfernung der Harnblase
Zystoskopie Blasenspiegelung mit einem Endoskop 

  

 
 9. Weiterführende Fachliteratur

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 10. Adressen

Tumorzentrum Dresden e.V.
 Löscherstr. 18; 01309 Dresden

Tumorberatungsstelle
 Löscherstr. 18 01309 Dresden
 1. Etage, Zimmer 142

Krebsberatungstelefon
 0351 / 3177300

Stadtverwaltung Dresden – Gesundheitsamt
 Beratungsstelle für Tumorkranke und Angehörige
 Holbeinstr. 58; 01307 Dresden
 0351 / 459 3831

Selbsthilfegruppen
 Urostomie-Selbsthilfe-Gruppe
 Manfred Krause
 Bamberger Str.22; 01187 Dresden

 Besuchsdienst Tumorbetroffene
 Kerstin Kristen
 Omsewitzer Ring 26; 01169 Dresden