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Benigne Prostatahyperplasie


 

1.Einleitung
2.Was ist die Benigne Prostatahyperlasie (BPH)?
3.Wie macht sich die BPH bemerkbar?
4.Welche Untersuchungen führt der Arzt durch?
5.Therapie mit Medikamenten

6.Minimal invasive Behandlungsmethoden
                   6.1 Einlegen eines Blasenkatheters

                   6.2 Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)
                   6.3 Thermotherapie

                   6.4 Laserbehandlung
                   6.5 Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)
7.Operative Behandlungsmethoden
                   7.1 Transurethrale Prostataresektion (TUR-P)
                   7.2 Offene Prostataadenomektomie (PAE)

 
 1. Einleitung

 Die Prostata, auch Vorsteherdrüse genannt, ist ein walnussgroßes Organ, welches sich vor der Harnblase befindet. Hinter der Prostata befindet sich der Enddarm. Die Prostata umschließt den Anfang der Harnröhre, über die der Urin von der Blase bis zum Harnröhrenausgang am Penis transportiert wird. Die Prostata produziert einen Teil der Flüssigkeit, die beim Samenerguß ausgeschieden wird.

 
 2. Was ist die Benigne Prostatahyperlasie (BPH)?

 Die Benigne Prostatahyperplasie (auf Deutsch: gutartige Vorsteherdrüsenvergrößerung) ist ein häufig auftretender Zustand, der sich beim alternden Mann einstellt. Man findet diesen Zustand bei ungefähr 50% aller Männer im Alter zwischen 51 und 60 Jahren und bei bis zu 90% aller Männer über 80 Jahren. Bei der BPH vergrößert sich der innere Anteil Prostata und kann die Harnröhre abdrücken. Dadurch kann es zu einer Störung des Wasserlassens kommen. Als Ursachen dieses Wachstums der Prostata wird unter anderem die Änderung des Hormonhaushaltes im Alter angesehen. Der äußere Anteil der Prostata, die Prostatakapsel, wird von diesem Wachstum nicht direkt betroffen. BPH und Prostatakrebs sind zwei unterschiedliche Krankheiten! Die BPH ist gutartig und wächst im inneren Anteil der Prostata, der Prostatakrebs ist bösartig und wächst bevorzugt in der äußeren Prostatakapsel.

 
 3. Wie macht sich die BPH bemerkbar?

 Typisch sind Probleme bei Wasserlassen. So wird zum Beispiel der Harnstrahl schwächer und man hat nach dem Wasserlassen das Gefühl, dass die Blase nicht richtig leer wird. Deshalb muss man auch häufiger zum Wasserlassen gehen. Dies kann insbesondere in der Nacht störend sein, wenn man aufgrund des häufigen Harndranges nicht mehr durchschlafen kann. Manche Männer klagen auch über einen sehr plötzlichen Harndrang, so dass sie es teilweise nicht mehr bis zur Toilette schaffen und Urin in die Hose verlieren. Andererseits müssen viele Patienten sich sehr anstrengen, um mit der Blasenentleerung zu beginnen. Manchmal platzen auch beim Pressen kleine Blutgefäße auf, welche dann eine blutige Verfärbung des Urins hervorrufen. Im schlimmsten Falle kommt es zu einem akuten Harnverhalt. Dabei kann die Blase nicht mehr entleert werden. Aufgrund des starken schmerzhaften Druckes wird dann ein Arzt aufgesucht, der die Blase über einen Katheterschlauch entleeren muss.

 
 4. Welche Untersuchungen führt der Arzt durch?

 Wird wegen der genannten Beschwerden ein Facharzt für Urologie aufgesucht, wird er vor einer Behandlung verschiedene Untersuchungen durchführen.
 Zuerst wird er sich über die aktuellen Beschwerden informieren. Dabei hilft ihm ein international benutzter Fragebogen, der sogenannte IPSS-Bogen (Internationaler Prostata-Symptomenscore). Hier werden verschiedene Fragen zur Blasenentleerung gestellt und die Antworten mit Punkten bewertet. Die Summe der Punkte gibt dem Arzt Auskunft über den Schweregrad der Erkrankung. Weiterhin wird sich der Arzt über Begleiterkrankungen und bereits stattgefundene Operationen informieren.

 Nun wird eine Untersuchung des körperlichen Zustandes des Patienten duchgeführt. Hierbei kommt dem Abtasten der Prostata mit dem Finger vom Enddarm aus eine große Bedeutung zu. Der Arzt kann dadurch feststellen, wie ausgeprägt die Vergrößerung der Prostata ist, ob der Verdacht auf einen begleitenden Prostatakrebs besteht und ob andere Auffälligkeiten, wie z. B. Enddarmtumoren existieren. Noch genauer kann der Arzt die Prostata mit dem Ultraschallgerät untersuchen. Dabei wird er auch die Nieren und die Harnblase beurteilen. Wenn der Patient vor der Ultraschalluntersuchung Wasser gelassen hat, kann der Arzt erkennen, ob die Harnblase komplett leer geworden ist oder ob Restharn vorhanden ist. Die Menge des Restharnes ist auch ein Hinweis für den Schweregrad der Erkrankung. Mit einer speziellen Ultraschalluntersuchung kann der Arzt dann über eine Ultraschallsonde, die in den Enddarm eingeführt wird, die Größe der Prostata und eventuell vorhandene Auffälligkeiten sehr genau erkennen. Die hierbei verwendeten Ultraschallsonden sind nur wenig dicker als ein Finger, wodurch die Untersuchung für den Patienten keineswegs schmerzhaft ist.

 Eine weitere einfache Untersuchung ist die sogenannte Harnstrahlmessung (Uroflow). Dabei muss der Patient in einen Trichter Wasser lassen, welcher an ein Gerät angeschlossen ist, welches die Intensität des Strahles misst. Mittels dieser Untersuchung werden andere Ursachen für die Störung der Blasenentleerung abgegrenzt und ebenfalls das Ausmaß der Störung bestimmt.

 Zusätzliche Untersuchungen umfassen die Untersuchung einer Urinprobe und eine Blutentnahme. Mit der Urinuntersuchung kann zum Beispiel festgestellt werden, ob sich im Urin Bakterien befinden. Bei der Blutuntersuchung wird unter anderem der PSA-Wert bestimmt. Die Abkürzung PSA steht für Prostataspezifisches Antigen. Dies ist ein Eiweiss, welches von der Prostata produziert wird. Ist dieser Wert erhöht, besteht der Verdacht auf einen Prostatakrebs, der einer anderen Therapie bedarf als die gutartige Prostatavergrößerung. Somit kann bei erhöhtem PSA-Wert die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Prostata notwendig sein, um Prostatakrebs auszuschließen. Diese Gewebentnahme wird gewöhnlich ambulant in lokaler Betäubung durchgeführt. Dabei werden mit kleinen Nadeln vom Enddarm aus Gewebezylinder aus der Prostata entnommen.

 Bei unklaren Befunden können speziellere Untersuchungen notwendig sein. Dazu gehören die sogenannte Urethro-Zystoskopie (Harnröhren-Blasenspiegelung) und die Urodynamik (Blasendruckmessung). Damit können Tumoren in der Blase und Nervenerkrankungen als mögliche Ursache der Beschwerden erkannt oder ausgeschlossen werden.

 Nach Abschluss aller dieser Untersuchungen hat der Arzt ein Bild über das Ausmass der Erkrankung und kann zusammen mit dem Patienten über die passende Therapie sprechen.

 
 5. Therapie mit Medikamenten

 Bei Beschwerden im Anfangsstadium kann eine medikamentöse Therapie große Erleichterung bringen.
 Es gibt drei Gruppen von Medikamenten, die zum Einsatz kommen.

 Zuerst sind die pflanzlichen Medikamente zu nennen. Dabei werden z.B. Kürbiskernextrakte oder Extrakte von Sägepalmenfrüchten verwendet, welche nebenwirkungsfrei sind und im Anfangsstadium durchaus zu einer Linderung der Probleme beitragen können. Allerdings ist ihre Wirksamkeit bisher nicht sicher wissenschaftlich bewiesen.

 Zweitens gibt es die sogenannten Alpha-Rezeptorenblocker. Diese vermindern den Widerstand, den die Muskulatur am Ausgang der Blase und in der Prostata verursacht. Dadurch wird das Wasserlassen erleichtert. Die Wirkung setzt innerhalb weniger Wochen ein und führt zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden. Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Übelkeit oder auch Müdigkeit sein. Gängige Präparate sind Terazosin, Doxazosin oder auch Tamsulosin.

 Drittens gibt es die sogenannten 5-alpha-Reduktasehemmer. Der Präparatename hierfür ist Finasterid® oder Dudasterid®. Mit diesen Medikamenten wird eine Umwandlung des Testosterons in das sog. . Es führt zu einer Verminderung der Prostatagröße und wirkt deshalb besonders gut bei Patienten, die eine deutlich vergrößerte Prostata haben. Häufig tritt bei diesem Präparat die Linderung der Beschwerden allerdings erst später als bei den anderen Medikamentengruppen ein. Nebenwirkungen können selten Erektionsstörungen und eine Minderung des sexuellen Verlangens sein.Eine Verminderung des Volumens des Samenergusses wird sehr häufig beobachtet.

 
 6. Minimal invasive Behandlungsmethoden

 
 6.1. Einlegen eines Blasenkatheters

 Ein Blasenkatheter ist ein dünner Schlauch, über den der Urin aus der Blase abgeleitet wird. Er kann über die Harnröhre oder über die Bauchdecke eingelegt werden. Meist werden sogenannte Dauerkatheter verwendet, die über einen längeren Zeitraum in der Blase verbleiben. Allerdings müssen sie alle 4 bis 6 Wochen durch einen Arzt oder eine entsprechend ausgebildete Krankenschwester / pfleger gewechselt werden. Ansonsten setzen sich Bakterien am Katheter fest und führen zu Infektionen. Trägt man einen Dauerkatheter über viele Jahre, erhöht sich auch das Risiko, an Harnblasenkrebs zu erkranken. Eine andere Möglichkeit besteht darin, regelmäßig (meistens alle 6 Stunden) selbst einen dünnen Katheter in die Blase einzuführen, die Blase darüber zu entleeren und den Katheter dann wieder zu entfernen. Man bezeichnet dieses Vorgehen als sauberen intermittierenden Selbstkatheterismus. Die Methode ist leicht zu erlernen und mindert das Risiko der oben genannten Komplikationen.

 Blasenkatheter sind sinnvoll im Stadium eines akuten Harnverhaltes und als Überbrückungsmaßnahme, bis ein Operationstermin gefunden wurde oder bis die medikamentöse Therapie anschlägt. Weiterhin kann man sie auch als Dauerlösung bei alten Patienten mit vielen anderen Erkrankungen, für die eine Operation zu riskant wäre, einsetzen. Der Selbstkatheterismus wird bevorzugt bei Patienten mit einer neurologischer Blasenschädigung angewendet.

 
 6.2. Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)

 Bei dieser Behandlung wird mit Ultraschall hoher Intensität Prostatagewebe ohne direkte Berührung zerstört. Der Ultraschall wird über eine Sonde im Enddarm appliziert. Aufgrund der nur geringen Erfolge und der häufigen Harnverhalte nach dem Eingriff wird diese Behandlung von der Deutschen Gesellschaft für Urologie momentan außerhalb von Studien nicht empfohlen.

 
 6.3. Thermotherapie

 Hier wird bei allen Methoden das Prostatagewebe erwärmt, wobei das Gewebe zerstört wird. Die Wärmeenergie wird entweder über die Harnröhre (transurethrale mikrowelleninduzierte Thermotherapie: TUMT) oder direkt in die Prostata eingeführte Nadeln (transurethrale Nadelablation: TUNA) vor Ort gebracht. Die Eingriffe können meistens ambulant und in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Der Therapieerfolg ist häufig erst nach einer gewissen Zeit (bis zu mehreren Wochen) erkennbar, da es direkt nach dem Eingriff zu einer starken Gewebeschwellung und einer Verschlechterung der Beschwerden kommt. Meistens muß der Urin für die Übergangszeit über einen Bauchdeckenkatheter abgeleitet werden.

 
 6.4. Laserbehandlung

 Zur Lasertherapie stehen prinzipiell zwei verschiedene Methoden zur Verfügung. 1.Die Verdampfung des Gewebes, d. h. die Abtragung der die Harnröhre einengenden Teile der gutartigen Prostatavergrößerung. Hier hat sich heute der so genannte Greenlight-Laser (KTP-Laser = Kalium-Titanyl-Phosphat-Laser) als das beste Verfahren bewährt. Mit diesem Gerät ist es möglich, schonend die Prostata unter der Vermeidung von Blutungen abzutragen. In der Urologischen Universitätsklinik in Dresden ist der zurzeit modernste Greenlight-Laser verfügbar.
2.Mit dem so genannten Holmium-JAG-Laser kann das Gewebe der Prostata im Ganzen oder Stückchenweise abgetragen werden. Der Nachteil ist, wenn eine Absaugung erfolgt, dass das Gewebe dann aus der Blase noch entfernt werden muss. Für bestimmte Formen der Prostataerkrankung bei denen eine Gewebeentfernung nicht erforderlich ist sonder nur eine Weitung des Blasenhalses, ist diese Technik jedoch außerordentlich sinnvoll. In der Urologischen Universitätsklinik Dresden ist ein solcher moderner Holmium-JAG-Laser ebenfalls für die Behandlung der Patienten verfügbar.

 
 6.5. Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)

 Bei dieser Methode wird Prostatagewebe mit einer Elektroschlinge "verdampft". Dies geschieht unter Sicht über eine in die Harnröhre eingebrachte dünne Kamera.

 
 7. Operative Behandlungsmethoden

 
 7.1. Transurethrale Prostataresektion (TUR-P)

 Bei dieser Standardmethode wird Prostatagewebe mit einer Elektroschlinge, welche über die Harnröhre eingeführt wird, von innen abgetragen; die Prostata wird sozusagen ausgehöhlt. Zuerst wird dafür ein dünnes Rohr, ein sogenannter Schaft, in die Harnröhre eingeführt. In den Schaft wird das Arbeitsinstrument, bestehend aus der Elektroschlinge und einer kleinen Optik, vorgeschoben. Die Optik wird dann mit einer Lichtquelle und einer Kamera verbunden, die das Bild auf einen Videoschirm übermittelt. Durch die Vergrößerung ist eine optimale Operation möglich. Man kann natürlich auch direkt durch das Okular der Optik schauen und somit ohne Kamera und Videoschirm arbeiten. Das überschüssige Prostatagewebe wird nun unter Sicht mit der Elektroschlinge abgetragen. Das abgetragene Gewebe wird mit einer Flüssigkeit über den Schaft ausgespült. Am Ende der Operation wird ein Katheter über die Harnröhre eingelegt. Über diesen Katheter muss die Blase mit Flüssigkeit gespült werden, um der Bildung von schmerzhaften Blutgerinnseln vorzubeugen. Der Katheter wird nach ungefähr zwei bis drei Tagen entfernt.
 Anschließend kann der Patient wieder über die Harnröhre Wasser lassen.

 Mit der TUR-P kann fast allen Patienten sehr gut geholfen werden, die unter den Symptomen einer BPH leiden. Sie ist deshalb die Standardmethode der BPH-Behandlung und bei sehr guten Erfolgsraten auch durch ein hohes Maß an Sicherheit gekennzeichnet. Es gibt natürlich wie bei jeder Operation gewisse Risiken, welche vor der Operation mit dem Patienten genau besprochen werden. So kann es zu Blutungen kommen, welche allerdings nur in seltenen Fällen eine erneute Operation zur Blutstillung oder die Gabe von Bluttransfusionen notwendig machen. Herzkreislaufstörungen (sogenanntes TUR-Syndrom) können, wenn rechtzeitig erkannt, gut behandelt werden. Verletzungen des Harnröhrenschließmuskels mit anschließendem unkontrolliertem Urinverlust sind extrem selten. Spätfolgen der Operation können auch Harnröhrenverengungen sein, welche ggf. einer weiteren urologischen Therapie bedürfen. Ein praktisch immer auftretender Nebeneffekt der Operation ist der rückwärtige Samenausstoß (retrograde Ejakulation). Dies bedeutet, dass beim Orgasmus die Samenflüssigkeit nicht nach vorn über den Penis, sondern nach hinten in die Blase abgegeben wird. Sichere Hinweise für Störungen der Potenz nach der Operation gibt es aber nicht.

 Die ausführliche Aufzählung von Risiken und Folgen der TUR-P in diesem Kapitel wurde vorgenommen, weil diese Operation bis heute die am häufigsten durchgeführte Behandlung ist. Die Ergebnisse der TUR-P sind bisher viel besser nachuntersucht worden als bei den anderen Verfahren, welche es noch nicht so lange gibt und deren Beurteilung im Hinblick auf Langzeitergebnisse noch aussteht. In der Balance zwischen Effektivität und Sicherheit ist die TUR-P bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten momentan als der Goldstandard anzusehen.

 
 7.2. Offene Prostataadenomektomie (PAE)

 Diese Methode wird vor allem bei sehr ausgeprägten Prostatavergrößerungen durchgeführt. Ab einer gewissen Prostatagröße kann eine Operation mittels TUR-P nicht mehr sicher durchgeführt werden. Man bevorzugt deshalb das offene Vorgehen. Weitere Gründe für ein offenes Vorgehen können das Vorhandensein von Ausstülpungen der Blasenwand, sogenannten Blasendivertikeln oder das Vorhandensein von Blasensteinen sein. Bei der gängigsten offenen Operationsmethode wird über einen Schnitt im Unterbauch die Blase dargestellt und eröffnet. Dann kann nach Einschneiden der Schleimhaut über der Prostata das überschüssige Gewebe mit den Finger "ausgeschält" und entfernt werden. Anschließend wird ein Katheter durch die Harnröhre eingelegt und die Blase wie auch die Bauchdecke verschlossen. Auch hier wird wie bei der TUR-P die Blase nach der Operation mit Flüssigkeit gespült. Nach der Entfernung des Blasenkatheters kann der Patient dann wieder frei Wasser lassen.

 Die Ergebnisse wie auch die Komplikationen und Spätfolgen sind ähnlich wie bei der TUR-P. Zusätzlich kann es aufgrund des Bauchschnittes zu Wundheilungsstörungen kommen. Diese können jedoch durch eine Wundbehandlung gut beherrscht werden.