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Revisionschirurgie der peripheren Nerven

Wenn der postoperative Verlauf nach einer Nervenoperation nicht zufriedenstellend ist, wird eine erweiterte neurologische Abklärung sowie regelmäßige klinische Kontrolle des Verlaufs erforderlich. Entscheidend ist hier vor allem, um welche Erkrankung es sich bei der ersten Operation gehandelt hat. Gemeinsam wird entschieden, ob ggf. ein erneuter chirurgischer Eingriff (Revisionschirurgie) empfehlenswert ist. Nur in Einzelfällen wird eine Nervenrekonstruktion mit Anteilen des Spendernervs erforderlich.

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Beschwerdesymptomatik und Ursachen

Die Erholung des Nervs nach einer Durchtrennung, auch nach technisch adäquater Nervennaht kann längere Zeit in Anspruch nehmen, eine funktionell zufriedenstellende Funktion ist leider nicht in allen Fällen zu garantieren. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu Schmerzen, kann dieser Zustand durch das Vernarben des umgebenden Gewebes und des Nervs selbst mit Kompression des Nervs bedingt sein. Diese Bedrängung kann auch die Erholung der Nervenfunktion limitieren. Eine Freilegung des Nervs mit Beseitigung des Narbengewebes kann eine Schmerzlinderung bringen, sowie eine weitere Erholung des Nervs ermöglichen. In schwerwiegenden Fällen, z. B. mit Entwicklung eines Narbenneuroms - einer Wucherung am verletzten Nerv, die durch ungezielte Aussprossung der Nervenfasern bedingt ist - kann eine Entfernung des vernarbten Teils des Nervs und Ersatz durch Interponate von einem Spendernerv überlegt werden. Häufig wird als Spendernerv ein sensibler Ast aus dem Unterschenkel verwendet.

Verbleibende Beschwerden nach einer Engpassoperation (Karpaltunnelsyndrom, Kubitaltunnelsyndrom) können z. B. durch eine verbleibende Enge, erneute narbige Kompression oder intraoperative Schädigung des Nervs bedingt sein. Sehr häufig werden die Beschwerden aber durch anderweitige Erkrankungen verursacht, hier kommen Gelenkzysten, Entzündung der Sehnen oder Schmerzen in den Gelenken infrage. Erst nach einer ausführlichen Diagnostik mit Beurteilung des elektrophysiologischen Verlaufs und morphologischer Untersuchung mittels MRT oder Nervenultraschall kann über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Diagnostik

Neben der detaillierten klinischen Untersuchung sind für die Indikation eines Revisionseingriffes oder einer Nervenrekonstruktion folgende diagnostischen Maßnahmen notwendig: 

  • Wiederholte elektrophysiologische Untersuchung mit Beobachtung des Verlaufs. Häufig ist die Erholung der Funktion des Nervs nicht anhand einer Momentaufnahme zu beurteilen. Eine Tendenz zur Erholung oder das Ausbleiben einer Besserung kann erst nach Wiederholung der Untersuchung mit zeitlichem Abstand beobachtet werden. 
  • Vor einem Revisionseingriff wird eine morphologische Diagnostik mittels Nervenultraschall oder Magnetresonanztomographie erforderlich.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei ausbleibender Besserung nach einer Operation am Karpaltunnel oder Kubitaltunnel (Sulcus ulnaris) liegt meist eine unzureichende Entlastung vor. Eine erneute Freilegung mit Erweiterung des Zuganges bringt häufig eine Beschwerdelinderung.

Handelt es sich jedoch um eine Verletzung des Nervs, ist ein Eingriff mit verschiedenen Einzelmaßnahmen erforderlich, über deren Notwendigkeit oft erst während der Operation entschieden werden kann:

  • Freilegung des Nervs und Beseitigen der Narben
  • Intraoperative elektrophysiologische Untersuchung
  • Entfernen einer narbigen Umhüllung des Nervs
  • Ausschneiden des beschädigten Anteils des Nervs und Ersatz mit Spendernerv

Häufig zeigen eine intraoperative Beobachtung (Exploration) und elektrophysiologische Untersuchung, dass die Funktion des Nervs durch eine Narbenkompression limitiert war. In diesen Fällen wird die Operation nach der Freilegung des Nervs und nach dem Entfernen der narbigen Umhüllung des Nervs beendet. Nur in Einzelfällen wird eine Nervenrekonstruktion mit Anteilen des Spendernervs erforderlich.

Nachsorge

Eine intensive postoperative Behandlung unter Anwendung von Physio- und Ergotherapie stellt einen untrennbaren Teil der Behandlung dar. Vor allem die Aktivierung der Muskulatur des betroffenen Körperteils spielt eine große Rolle, wenn sie möglich ist. Passive Maßnahmen wie manuelle Therapie können Schmerzlinderung bringen und erneuter narbiger Kompression vorbeugen.

In Einzelfällen bleibt das Ergebnis bezüglich der Beweglichkeit oder der Schmerzen auch nach einer Revision nur mäßig zufriedenstellend. In diesen Fällen sind dann weitere Maßnahmen aus dem Gebiet Orthopädie, plastische Chirurgie oder Eingriffe der Neuromodulation zu überlegen.